Mutace genu Pax6

T.A. Vasil'eva 1, N. A. Pozdeeva 2, A.A. VOSKRESENSKAYA 2, O. V. KHLEBNIKOVA 1, Z.A. ZINCHENKO 1,3,4, E.K. GINTER 1, 5

1 Centrum lékařského genetického výzkumu Ruské akademie lékařských věd, 115478, Moskva, st. Moskvorechye, 1

²Českoobsarská pobočka FGBI "MNTK" oční mikrochirurgie "pojmenovaná po S.N. Fedorov "Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, 428028, Cheboksary, Traktorostroiteley ave., 10

3 Vědecké a praktické centrum lékařské pomoci dětem, ministerstvo zdravotnictví v Moskvě, 119620, Moskva, st. Letci, 38

4 Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, 117997, Moskva, st. Ostrovityanova, 1

5 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, st. Barrikadnaya, 2/1

Vasilyeva Tatyana Alekseevna - výzkumná pracovnice, Laboratoř genetické epidemiologie, tel. + 7-915-287-30-96, e-mail: [chráněno e-mailem]

Pozdeeva Nadezhda Aleksandrovna - doktor lékařských věd, zástupce ředitele pro výzkum, tel.: (8352) 36-91-81, + 7-917-079-93-40, e-mail: [chráněno e-mailem]

Voskresenskaya Anna Aleksandrovna - oftalmologka oddělení ambulantní chirurgie a konzervativních metod léčby, tel. (8352) 36-90-00, e-mail: [chráněno e-mailem]

Khlebnikova Olga Vadimovna - doktorka lékařských věd, přední výzkumná pracovnice, Laboratoř genetické epidemiologie, tel. + 7-903-565-43-16, e-mail: [chráněno e-mailem]

Zinchenko Rena Abulfazovna - doktorka lékařských věd, profesorka, vedoucí laboratoře genetické epidemiologie, tel.: (499) 324-12-24, + 7-925-232-04-63, e-mail: [chráněn e-mailem]

Ginter Evgeny Konstantinovich - doktor biologických věd, profesor, akademik Ruské akademie lékařských věd, ředitel, tel. (499) 612-86-07, e-mail: [chráněno e-mailem]

Aniridia je progresivní, komplexní vrozená vada, která postihuje všechny struktury oka. Je charakterizována nepřítomností nebo hypoplázií duhovky, hypoplázií fovey, zrakového nervu, nystagmu, neprůhledností rohovky, může být doprovázena šedým zákalem, glaukomem a dalšími vadami ve vývoji mozku, čichového systému a slinivky břišní. Dědí se autozomálně dominantním způsobem s plnou penetrací a různou expresivitou. Je to způsobeno heterozygotními mutacemi v genu PAX6, jednom z klíčových regulátorů embryogeneze. PAX6 je konzervován u všech druhů bilaterálně symetrických zvířat. PAX6 působí jako koordinátor a synchronizátor spojených procesů morfogeneze v buňkách různého původu. Exprese PAX6 formuje schopnost tkání budoucího oka reagovat na indukční signály. V důsledku mutací v PAX6 dochází ke komplexnímu poškození všech struktur oka. Dnes je známo více než 600 různých mutací v PAX6, mutace jsou distribuovány po celém genu, asi 72% všech mutací spojených s aniridií vede k výskytu předčasného stop kodonu. Mikrodelece oblasti 11p13 tvoří asi třetinu zjištěných genetických defektů v aniridii. Ačkoli se mutace spojené s aniridiemi vyskytují v PAX6 ve více než 95% případů, složité fenotypy aniridií se mohou překrývat s klinickými fenotypy způsobenými změnami v jiných genech (např. FOXC1, PITX2, PITX3). Diferenciální diagnostika se provádí primárně se syndromem WAGR, stejně jako s Axenfeld-Riegerovým syndromem, Petersovou anomálií, se vzácnějšími syndromy (podle databáze OMIM 17 syndromů). U 85% se aniridie vyskytuje jako izolovaná malformace, asi u 13% - jako součást syndromu WAGR tvoří zbytek syndromů asi 2–5%.

Klíčová slova: vrozená aniridie, komplexní poškození očních struktur, mutace v genu PAX6, diferenciální diagnostika se syndromem WAGR.

T.A. VASILYEVA 1, N.A. POZDEYEVA², A.A. VOSKRESENSKAYA², O.V. KHLEBNIKOVA 1, R.A. ZINCHENKO 1, 3, 4, E.K. GINTER 1, 5

1 Centrum pro lékařskou genetiku RAMS, 1 Moskvorechye St., Moskva, Ruská federace, 115478

2 Cheboksary pobočka oční mikrochirurgie Federální státní instituce pojmenovaná po S.N. Fyodorov, 10 pr. Traktorostroiteley, Cheboksary, Ruská federace, 428028

3 Vědecké a praktické centrum lékařské péče o děti, 38 Aviatorov St., Moskva, Ruská federace, 119620

4 Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov, 1 Ostrovityanova St., Moskva, Ruská federace, 117997

5 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya St., Moskva, Ruská federace, 125993

Genetické aspekty vrozených aniridií

Vasilyeva T.A. - vědecký pracovník Laboratoře genetické epidemiologie, tel. + 7-915-287-30-96, e-mail: [chráněno e-mailem]

Pozdeyeva N.A. - D. Med. Sc., Zástupce ředitele pro vědu, tel.: (8352) 36-91-81, + 7-917-079-93-40, e-mail: [chráněno e-mailem]

Voskresenskaya A.A. - oftalmolog Kliniky ambulantní chirurgie a konzervativní léčby, tel. Tel. (8352) 36-90-00, e-mail: [chráněno e-mailem]

Khlebnikova O.V. - D. Med. Sc., Přední vědecký pracovník Laboratoře genetické epidemiologie, oftalmogenetik, tel. + 7-903-565-43-16, e-mail: [chráněno e-mailem]

Zinchenko R.A. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Laboratory of Genetic Epidemiology, tel.: (499) 324-12-24, + 7-925-232-04-63, e-mail: [email protected]

Ginter E.K. - doktor biologie, profesor, akademik Ruské akademie věd, ředitel, tel. (499) 612-86-07, e-mail: [chráněno e-mailem]

Aniridia je komplexní progresivní vrozená porucha postihující všechny struktury oka. Je charakterizována úplnou absencí nebo částečnou hypoplázií duhovky, fovey a hypoplazie optického nervu, nistagmu a opacity rohovky. Může být doprovázen šedým zákalem, glaukomem a dalšími vývojovými vadami mozku, čichového systému a slinivky břišní. Aniridia má autozomálně dominantní dědičnost s úplnou pronikavostí a variabilní expresivitou. Heterozygotní mutace v genu PAX6 jsou příčinou vrozených aniridií. PAX6 je jedním z klíčových regulátorů embryogeneze, je zachován u všech bilaterálně-symetrických zvířat. PAX6 koordinuje a synchronizuje koherentní procesy morfogeneze v buňkách různého původu a také formuje schopnost budoucích očních tkání reagovat na indukční signály. Mutace v genu vedou ke komplexnímu poškození všech struktur oka. Existuje více než 600 různých známých mutací v genu PAX6. Asi 72% všech mutací spojených s aniridií vede k předčasnému stop kodonu. Mikrodelece chromozomové oblasti 11p13 se nacházejí asi u třetiny zjištěných genetických defektů v aniridiích. Ačkoli se mutace spojené s aniridiemi vyskytují v PAX6 ve více než 95% případů, složité fenotypy aniridií se mohou překrývat s klinickými fenotypy způsobenými změnami v jiných genech (např. FOXC1, PITX2, PITX3). Je třeba provést diferenciální vyloučení syndromu WAGR, Axenfeld-Riegerova syndromu, Petersovy anomality a dalších vzácnějších syndromů (podle databáze OMIM 17 syndromů). 85% případů aniridie se vyskytuje jako izolovaná malformace, asi ve 13% případů je aniridie součástí syndromu WAGR a ve 2–5% případů - součástí vzácnějších syndromů.

Klíčová slova: vrozená aniridie, komplexní defekty všech očních struktur, mutace genu PAX6, diferenciální vyloučení WAGR syndromu.

Objem publikovaných vědeckých prací na téma aniridia je rozsáhlý kvůli velkému zájmu, který je způsoben několika skutečnostmi. Zaprvé je to výskyt aniridií, jejich sporadické případy a zvýšené riziko vzniku renálního karcinomu v případech de novo. Zadruhé, složitost chirurgické léčby způsobená dramaticky rostoucím fibrotickým syndromem činí z řešení problému pomoci těmto pacientům výzvu pro lékařský a vědecký svět. Zatřetí, důležitým důvodem zájmu o izolovanou aniridii je samotný gen PAX6 se svou všestranností a konzervatismem téměř v celé živočišné říši. Nejzávažnější a globální problémy biologie vývoje očí jsou studovány na zvířecích modelech aniridií. Moderní znalosti v oblasti studia genetických příčin aniridií umožňují objasnit obraz patogeneze této vrozené vady, pomoci odborníkům v řešení složitých diagnostických problémů a dát pacientům naději na pomoc a léčbu v blízké budoucnosti..

Aniridia (OMIM # 106210) je vzácná vrozená vada oka. Výskyt vrozených aniridií je 1: 40 000 - 1: 96 000. Aniridia se dědí autozomálně dominantním způsobem, s téměř úplnou penetrací a variabilní expresivitou; vyskytuje se de novo ve 30–70% případů a ve zbytku má rodinnou anamnézu [1-3]. V zásadě se aniridie vyskytuje jako izolovaná malformace a jako součást Wilmsova nádorového syndromu s aniridiemi, anomáliemi urogenitálního systému a mentální retardací (WAGR syndrom; OMIM # 194072). Aniridia je způsobena intragenními mutacemi genu PAX6 (OMIM * 607108; 11p13) nebo chromozomálními přesmyky (delece) ovlivňujícími lokus 11p13 [4].

Aniridia je charakterizována úplnou bilaterální absencí nebo částečnou hypoplázií duhovky různého stupně v kombinaci s hypoplázií fovey a hlavy optického nervu, doprovázenou fotofobií, nystagmem a významným snížením zrakové ostrosti. Aniridie je často spojována s jinými očními abnormalitami, včetně katarakty, glaukomu, vaskularizace a opacity rohovky, které existují od narození nebo se mohou vyvinout již v první dekádě života pacientů [4]. Dokonce i izolovaná aniridie je obvykle komplikována morfologickými a funkčními poruchami nervového systému. Optická koherentní tomografie a ultrazvukové biomikroskopické vyšetření odhalily hypoplázii optického nervu a fovey, duhovky a řasnatého těla, velmi tenký kořen duhovky, zmenšení úhlu a hloubky přední komory a křehkost pouzdra čočky v aniridiích. Vyšetření odhalilo keratopatii, někdy oddělení sítnice. Zobrazování magnetickou rezonancí odhaluje řadu strukturálních abnormalit mozku, včetně hypoplázie přední komisury, přední cingulární kůry, mozečku, spánkových a okcipitálních laloků, čichové cibulky, corpus callosum, epifýzy, unilaterální polymikrogyrie [5]. Mohou se objevit další percepční a neurologické vady: zhoršení čichu, poruchy centrálního zpracování signálů ze sluchového orgánu a deficity sluchově-verbální krátkodobé paměti [6]. Zároveň si obecně pacienti s vrozenou izolovanou aniridií zachovávají normální kognitivní funkce [7]. Aniridia je často spojována s malformacemi endokrinní funkce slinivky břišní [4].

Postupem času vyšlo najevo, že termín „izolovaná aniridie“ označuje komplexní malformaci, při které jsou ovlivněny nejen všechny tkáně oka, ale také možná centrální nervový systém a pankreas. Aniridia se vyznačuje významnou variabilitou fenotypu. Nejvýraznějším charakteristickým rysem je, že absence duhovky se může projevit jen částečně, jednotlivé varianty fenotypů nejsou tak živé a rozpoznatelné jako klasický fenotyp úplné aniridie, jsou složité a obtížně rozpoznatelné.

Klasifikace vrozených aniridií

Vrozená aniridie se v 85% případů vyskytuje jako izolovaná malformace bez zjevného vizuálního postižení jiných orgánů a systémů v důsledku heterozygotních mutací v genu PAX6. U 13% se aniridie vyskytuje jako součást syndromu WAGR [8]. Syndrom WAGR je způsoben delecí oblasti 11p13, která zachycuje lokusy genu PAX6 pro aniridii a genu pro citlivost na nádor Wilms WT1. WAGR se vyskytuje hlavně ve sporadických případech. Ve všech sporadických případech, než je zjištěna genetická příčina, má pacient s aniridií 50% riziko rozvoje nefroblastomu [3] až 8 let. Četnost a malignita složky syndromu WAGR, renálního karcinomu, určuje důležitost včasné identifikace genetické příčiny vrozených aniridií: intragenní mutace v genu PAX6 nebo chromozomální delece oblasti 11p13 zahrnující geny PAX6 a WT1. Karcinom ledvin - Wilmsův nádor se může také objevit jako izolovaný stav (OMIM: # 194070), který je výsledkem mutačních změn v genu WT1 (OMIM * 607102). Frekvence izolovaného Wilmsova nádoru je 1: 10 000 - 1: 50 000 novorozenců a 20% všech maligních novotvarů u dětí. Nádor se vyvíjí v prvních 2–3 letech života. U syndromu WAGR se renální karcinom obvykle vyvíjí dříve a je oboustranný (u 36%) [4, 9].

Ve 2–5% případů je aniridie spojena s dalšími monogenními a chromozomálními syndromy, které jsou vzácnější [8, 9]. Mezi nimi byla zdůrazněna mezinárodní databáze OMIM: Gillespieův syndrom (OMIM: # 206700; kombinace aniridie s cerebelární ataxií, ptóza a mentální retardace), WAGRO syndrom (OMIM: # 612469; aniridia, Wilmsův nádor, anomálie urogenitálního systému, mentální retardace a obezita), aniridiový syndrom s parciální unilaterální renální agenezí a psychomotorickým zpožděním (OMIM: 206750), aniridiový syndrom s patelární hypoplázií / aplasií (OMIM: 106220), aniridiový syndrom s mikrokorneou a spontánní resorpcí katarakty (OMIM: 106230), Axenfeldův syndrom, typ 1, 3 (OMIM: # 180500, # 602482), kosterní dysplazie s kostními kostmi (OMIM: # 602361; tenké, husté kosti včetně kostí lebky, změny v diafýze a metafýzách, mikromelický nanismus, brachydaktylie, hypoplázie sleziny, anomálie obličeje a oko - mikroftalmie, aniridie), syndrom lokální hypoplázie kůže (OMIM: # 602361; mnohočetné malformace, včetně aniridií), zpomalení růstu a psychomotorika vývoj s různými očními abnormalitami (OMIM: 156190), vrozená keratitida (OMIM: # 148190), syndrom mnohočetné exostózy, typ 2 (OMIM: # 133701), Potocki-Schafferův syndrom (OMIM: # 601224), mikroftalmie izolovaná colobomem, typ 7 (OMIM: # 614697), syndrom kočičích očí (OMIM: # 115470), dysplazie mezodermální duhovky (OMIM: # 107250), Denis-Drashův syndrom (OMIM: # 194080) [OMIM]. U většiny výše uvedených syndromů, a to jak monogenní etiologie, tak syndromů způsobených chromozomálními přestavbami, je chromozom 11 (lokus 11p) oblastí genetických poruch.

Genetici, kteří se neustále zabývají vzácnými syndromy, dokonce i izolovanými aniridiemi, je třeba nejprve považovat za možný syndrom, odlišující se od jiných nosologických forem. Ve všech případech aniridií by měli oftalmologové doporučit pacientům genetika, aby se vyloučila syndromická patologie. Četnost a malignita Wilmsova nádoru navíc určuje důležitost včasné diagnostiky aniridií jako součásti syndromu WAGR..

Funkce genu PAX6. Molekulární mechanismy patogeneze aniridií

Ve více než 95% případů je vrozená izolovaná aniridie způsobena mutacemi genu PAX6 popsanými v roce 1991. V roce 1992, pomocí metod genetické vazby, fyzického mapování a cytogenetické analýzy v malé oblasti odpovídající chromozomální oblasti 11p13, byl lokalizován aniridový gen. Nachází se na 700 tis. Bp. distálně od WT1. Díky odhalené homologii s genem boxu myšího páru byl aniridový gen pojmenován PAX6 [10].

PAX6 patří do třídy genů kódujících proteiny regulující embryonální vývoj, obsahující spárovanou krabičku. Homology PAX6 byly nalezeny u všech nesymetrických zvířat..

Gen PAX6 zabírá 26 kbp a je rozdělen do 14 exonů. Gen kóduje transkripční faktor 422 aminokyselinových zbytků. PAX6 obsahuje dvě vysoce konzervované domény: spárovaný box (128 aminokyselinových zbytků) a homeodoména (61 zbytků). Domény jsou spojeny 72-aminokyselinovým linkerovým segmentem; na C-konci je transaktivační sekvence PST domény (oblast bohatá na prolin, serin, threonin) obsahující 152 aminokyselin. Spárovaná doména boxu je kódována exony 5 až 7 a obsahuje dva samostatné motivy odpovídající N-koncovým a C-koncovým subdoménám. Obě subdomény spárovaného boxu mají DNA vazebnou aktivitu s ohledem na různé cílové sekvence a navzájem se negativně regulují. Alternativně sestříhané varianty transkriptu kódují 17 izoforem PAX6. Výsledkem alternativního sestřihu exonu 5a jsou dvě hlavní proteinové izoformy s vložením dalších 14 aminokyselin do spárované domény a bez ní. Inzerce 14 aminokyselin narušuje DNA vazebnou aktivitu N-terminální subdomény a zapíná aktivitu C-terminální subdomény. Nadměrná exprese izoformy PAX6 (+ 5a) s inzercí 14 aminokyselin během embryonálního vývoje odpovídá zahájení kaskády transformace neuronální architektury sítnice. PAX6 má řadu schopností vázat různá místa ve velkém množství různých genů, které reguluje. Počet nově identifikovaných genů fungujících v mozku, oku a slinivce břišní, jejichž exprese je regulována pomocí PAX6, neustále roste. K dnešnímu dni bylo objeveno více než 5 000 promotorů a asi 10 různých motivů, které interagují s PAX6. Kódující oblast je 100% homologní u myší a lidí, 96% u kuřat a lidí a 93% u zebrafish a lidí. Spárovaná doména boxu a homeodoména jsou u 80–90% identické u savců, Drosophila a C. elegans. Je možné, že cíle pro vazbu DNA jsou také velmi konzervované po celou dobu evoluce [9]. Transkripční faktor PAX6 je hlavním regulátorem vývoje oka, jehož exprese může vyvolat ektopický vývoj oka se všemi nezbytnými typy buněk v embryích mouch a žab. Při absenci exprese PAX6 se netvoří funkční oční struktury [11].

Vytvoření homologie genu bez očí v Drosophile s Pax6 (myší homolog PAX6) obratlovců vzbudilo velký zájem o procesy specifikace oka a vedlo k přehodnocení vývoje očí. Transkripční faktor bez očí / Pax6 je nezbytnou a za určitých okolností dostatečnou příčinou indukce vývoje oka, a proto je jednoduchá evoluční historie vývoje oka „více poetická a epická“. Zcela různé typy očí - fazetové a komorové - mají nezávislý původ v různých fyletických liniích. Současně existuje obecný hluboký mechanismus vývoje očí. Objev mistra regulace morfogeneze oka - genu Pax6, vysoký konzervatismus jeho kódovacích a regulačních sekvencí v živočišné říši po stovky milionů let naznačuje, že prototyp oka u primitivního živočišného druhu vznikl v evoluci pouze jednou. Různé typy očí mají společný, společný původ. Pax6, který se objevil ve starověku ve světle citlivých buňkách primitivního zvířete, hraje důležitou roli v morfogenezi nejrozvinutější formy vizuálních receptorů, fovey savců [11].

PAX6 má důležité regulační funkce v embryonálním vývoji oka, nosu, centrálního nervového systému a slinivky břišní. Časná exprese genu PAX6 je spojena s optickým kmenem a optickým váčkem, později s povrchovým ektodermem, ze kterého se následně vyvíjí čočka, a sítnicí, kde PAX6 určuje úplnou diferenciaci buněk této struktury. Foveální hypoplázie je jedním z nejcharakterističtějších znaků vrozené aniridie.

Po dokončení tvorby hlavních struktur oka na vysoké úrovni zůstává exprese PAX6 v neuronech sítnice, epitelu čočky a rohovce. PAX6 reguluje diferenciaci α-buněk ostrůvků pankreatu, expresi glukagonu, inzulínu a somatostatinu. U dospělých byla exprese PAX6 zjištěna v oku, mozku a slinivce břišní [12, 13]. Spolu s dalšími transkripčními faktory se protein PAX6 podílí na tvorbě nádoru. Pokud jde o produkt genu PAX6, mnoho autorů popsalo účinek dávky, tj. korelace očních poruch s úrovní aktivity PAX6.

Geny, které řídí embryonální vývoj, z nichž jeden je PAX6, tvoří zvláštní třídu. Jejich výraz se zapíná, udržuje a vypíná ve vyvíjejícím se organismu v přesném čase a místě. Je nutná pevně spojená regulace exprese těchto genů. Změna určité úrovně výrazu PAX6 v tomto kontextu je samozřejmě nesmírně důležitá. To naznačuje několik faktů: dysfunkce proteinu PAX6 způsobená nadměrnou expresí genu nebo haploinsufficiencí a kritická důležitost vytvoření gradientu Pax6, například v neokortexu v myších embryích pro správnou specifikaci jeho hlavních oblastí. Účinek ztráty jedné normální alely Pax6 je zvýšen na úrovních transkripční regulace dalších transkripčních faktorů kritických pro vývoj určitých očních struktur, jakož i na úrovni autoregulace [12].

Patogeneze s nedostatkem klíčového transkripčního faktoru PAX6

Úloha genu PAX6 v morfogenezi očí a mechanismy haploinsufficience (poškození funkce proteinu v důsledku absence jedné normální alely v přítomnosti heterozygotní mutace) byly studovány na myším modelu lidské aniridie. Lidský aniridický fenotyp se liší od fenotypu malých očí, nicméně haploinsufficient PAX6 podobně ovlivňuje vývoj všech nejdůležitějších struktur lidského oka. Myši s heterozygotní mutací v genu Pax6 mají charakteristický fenotyp malých očí (Sey), představovaný kombinací různých tkáňových abnormalit, včetně očních: mikroftalm, hypoplastický optický nerv a fovea, křehká tobolka čočky a katarakta, vakuolizovaná čočka s posunutou rohovkou, hypoplastická duhovka s nepravidelným vrstvením kolagenových vláken a buněčných infiltrátů. Mechanismy působení nefunkčního nebo částečně funkčního Pax6 vedoucí k vývojovým poruchám oka jsou složité [12].

Čočka, sítnice a pigmentový epitel se nerozlišují správně. Úroveň exprese cytokeratinů, adhezních molekul a glykokonjugátů na povrchu buněk se mění v tkáních rohovky. Kromě toho mutace v PAX6 vedou k deficitu kmenových buněk a v důsledku toho k narušení vývoje a regenerace normální rohovky, její křehkosti a rozvoji keratopatie spojené s aniridiemi. Diferenciace buněk úhlu přední komory, jejich drenážní funkce je narušena, může se vyvinout glaukom. Glaukom může být důsledkem postupného uzavírání úhlu přední komory aniridií v důsledku synechie. Možná vysvětlení hypoplasticity duhovky vyplývající z mutací v genu PAX6 by měla být zvážena samostatně [9]. Navzdory časnému předurčení osudu neuronální oblasti v distální části optického kalíšku závisí další stadia diferenciace na expresi Pax6 a jsou v jeho nepřítomnosti narušeny..

Prostřednictvím experimentů na zvířecích modelech bylo jasné, že přítomnost exprese Pax6 formuje schopnost tkání budoucího oka reagovat na indukční signály. V nejranějších fázích iniciuje Pax6 ve spojení s dalším transkripčním faktorem Sox2 vývoj čočky v oblasti ektodermu hlavy; později Pax6 reguluje expresi v retinální nervové vrstvě Fgf-8, která ovlivňuje diferenciaci vláken čočky. Signály Bmp z čočky zase indukují diferenciaci periferního okraje optického kalíšku do řasnatého těla a duhovky. Pigmentové a svalové buňky duhovky jsou neuroektodermálního původu a procházejí procesem opětovné diferenciace. Vysoká úroveň exprese Pax6 poskytuje multipotentní stav progenitorových buněk na periferii optického kalíšku. Hranice neurogeneze a osud okrajových buněk optického kalíšku jsou určeny aktivací kanonické signální dráhy Wnt zprostředkované Pax6 [14].

Pro expresi genů specifických transkripčních faktorů, strukturních proteinů a signálních molekul těmito buňkami je vyžadována významná síla a dlouhodobá exprese Pax6 v čočce, epitelu rohovky, duhovky a řasnatého těla. Později tyto tkáně indukují migraci buněk nervového hřebenu do formujícího se oka (z těchto mezenchymálních buněk se tvoří stroma řasnatého těla a duhovky). Malformovaná čočka není schopna exprimovat dostatečný počet signálních molekul, které indukují buněčnou migraci z neurální lišty do vyvíjejícího se předního segmentu oka. Během embryonálního vývoje oka je Pax6 aktivní v epiteliálních i mezenchymálních buňkách jako klíčový prvek při synchronizaci komplexních interakcí mezi buňkami různého původu [12, 15, 16].

Absenci nebo hypoplázii duhovky lze vysvětlit kombinací defektů během diferenciace epiteliálních vrstev duhovky a neschopnosti buněk migrujících z neurální lišty najít svůj cíl a vytvořit duhovkový stroma [12].

Molekulární mechanismy aniridií nejsou plně pochopeny, ale mnoho genetických příčin patogeneze již bylo objasněno: regulace prováděná Pax6 na několika úrovních a v interakci s mnoha molekulami určuje rozmanitost postižených tkání a fenotypů, když je funkce tohoto transkripčního faktoru narušena. Pax6 ovlivňuje schopnost tkání budoucího oka reagovat na indukční signály. Pax6 působí jako koordinátor a synchronizátor konjugovaných procesů morfogeneze v buňkách různého původu.

Spektrum mutací v genu PAX6 u aniridií

K dnešnímu dni je známo více než 600 různých mutací v genu PAX6 [17]. Jsou distribuovány po celém genu. Velké množství různých mutací v genu PAX6 odráží mnoho možných cest poškození.

Nejúplnější databází registrovaných mutací je HGMD, která obsahuje informace o 391 různých mutacích: https://portal.biobase-international.com/hgmd/pro/all.php - 391 a lokusově specifickou databázi mutací v genu PAX6: http://lsdb.hgu.mrc.ac.uk/home.php?select_db=PAX6 (359 různých mutací).

Mezi všemi mutacemi detekovanými u aniridií převládají nesmysly a mutace vedoucí k posunu čtecího rámce [4, 8]. Asi 72% všech (a 94% intragenních) mutací v genu PAX6 vede k předčasnému stop kodonu. Nesmyslné mutace tvoří 50% všech změn v otevřeném čtecím rámci. Většina mutací, které mění sestřih, inzerce a / nebo delece, vede také ke zkrácení proteinu. Pouze několik procent identifikovaných změn jsou missense mutace [13]. Zajímavé je, že čtyři běžné nesmyslové mutace - p.Arg203Ter, p.Arg240Ter, p.Arg261Ter a p.Arg317Ter - tvoří pětinu všech zaznamenaných případů aniridií se zavedenou mutací. Většina ostatních mutačních změn byla detekována jednou nebo dvakrát [4, 18]. Poměrně častou (asi třetinou všech případů) genetickou příčinou vrozené aniridie jsou chromozomální delece různé délky. Chromozomální přesmyky mohou zachytit gen PAX6 a / nebo jeho vysoce konzervativní regulační sekvenci (intronové oblasti sousedního genu ELP4) a gen WT1 umístěný poblíž PAX6. V některých vzorcích tvoří sporadické případy aniridií způsobených de novo mutací více než 2/3. Z mutací de novo asi polovina patří k delecím chromozomálních 11p13 [1, 19–21]. Informace o rozsáhlých duplikacích regionu 11p12 a / nebo 11p14 společně s 11p13 byly získány několika autory [22].

Existuje tedy silný posun ve spektru mutací spojených s aniridií směrem ke zkrácení proteinu. Možné vysvětlení spočívá v podcenění složitých, atypických fenotypů spojených s mutacemi missense. Je také důležité si uvědomit, že více než polovina sporadických případů aniridií je způsobena delecemi chromozomů..

Mechanismy působení mutací. Geno-fenotypové korelace

Různé typy mutací mají různé mechanismy poškození funkce proteinu PAX6. Nejprve zvažte důsledky mutací snižujících bílkoviny a mikrodelecí celého genu a poté samostatně mutace missense - nejvzácnější třída mutací nalezená v aniridiích.

Nesmyslné mutace, posuny rámců, sestřihové změny a rozsáhlé delece

Jak již bylo zmíněno, PAX6 je gen citlivý na dávku. Jak v případě delecí celého genu PAX6, tak v případě nejčastějších mutací v aniridii, které vedou ke zkrácení proteinu, funguje mechanismus haploinsufficience, kdy exprese pouze z jedné normální alely nestačí k tomu, aby protein plně plnil své funkce. Pokud v PAX6 existuje nebo se objeví de novo intragenní mutace „zkrácení proteinu“, potom změněná messengerová RNA s předčasným stop kodonem prochází úplnou degradací, syntéza zkráceného proteinu nenastane; alela null je účinně produkována, jako by byl odstraněn celý gen PAX6 na jednom z chromozomů. U některých nesmyslných mutací existují výjimky, kdy se zkrácený protein stále tvoří a je stabilnější než obvykle, soutěží s ním o vazebná místa a narušuje jeho funkci [12].

Důsledkem delece celého genu, jeho části a / nebo jeho regulačních oblastí, stejně jako nesmyslů a dalších malých intragenních změn vedoucích ke změně nebo posunu v otevřeném čtecím rámci, je klasický „aniridový“ fenotyp. Klasický „aniridový“ fenotyp se vyznačuje úplnou absencí duhovky, hypoplázií fovey, nystagmu, časnou nebo vrozenou kataraktou, rychle se rozvíjející keratopatií. Pacienti, kterým chybí jedna kopie genu PAX6, neprojevují žádné zvláštní nebo závažnější projevy než projevy spojené s nesmyslnými mutacemi v genu. Například u většiny pacientů je delece cis-regulační downstream oblasti genu PAX6 a genu DCDCl spojena s izolovanou aniridií v kombinaci s vrozenou kataraktou a jinými očními anomáliemi. Pacienti s rozsáhlými delecemi PAX6 a oblastí sousedících s geny, včetně genů DKFZ a RCN1, však mají závažnější fenotyp. S ohledem na rozšířenější chromozomální přesmyky tedy velikost delece koreluje se závažností klinického fenotypu [17, 20]. Oční poruchy u malého počtu pacientů se zjištěnou duplikací oblasti 11p12 a / nebo 11p14 společně s 11p13 jsou extrémně různorodé a zahrnují strabismus, nystagmus i mikroftalmus, hypoplázii duhovky, ektopii žáků a různé poruchy sítnice [22].

Oba typy mutací diskutované výše (zkrácení proteinu a odstranění celého genu) účinně produkují nulovou alelu. Poškozená kopie postrádá transkripční aktivitu. Zbývající jediná normální kopie prostě nestačí k produkci dostatečného množství biologicky aktivního proteinu. Tyto typy mutací jsou spojeny s klasickým fenotypem aniridia, jehož závažnost se může také lišit..

Missense mutace

Pokud nukleotidová substituce vede k aminokyselinové substituci, syntetizuje se protein normální délky se změněnou trojrozměrnou strukturou a v různé míře se zhoršenou funkcí. Missense mutace vedou k různým variantám „aniridického“ fenotypu: od velmi mírných po extrémně závažné formy. Mírné fenotypy se vyznačují malými defekty duhovky a téměř zachovaným zrakem. Mezi závažné fenotypy patří aniridie v kombinaci s poruchou optických nervů, s Petersovou anomálií a mikroftalmem. Čtyři pětiny všech missense mutací v genu PAX6 jsou lokalizovány ve vysoce konzervované sekvenci odpovídající spárované doméně boxu, což zhoršuje schopnost PAX6 vázat se na cílové geny. Závažnost fenotypu při missense mutaci závisí na stupni změn ve struktuře a funkci proteinu [4]. V přítomnosti missense mutace v genu PAX6 lze pozorovat neúplnou nepřítomnost duhovky. Vznikají komplexní defekty, jako jsou: poruchy radiální duhovky, ektropium cévnatky, coloboma duhovky, nedostatek krypt a fimbrie duhovky. I při minimálních lézích duhovky u pacientů s neklasickým fenotypem aniridie však existuje vážný nedostatek limbálních kmenových buněk, zatímco keratopatie rychle postupuje [23]. Spolu s částí missense spadají některé mutace, které vedou ke změně sestřihu, do kategorie „měkkých“ mutačních změn. Je třeba také zmínit, že heterozygotní mutace missense v genu PAX6 byly nalezeny u různých vrozených malformací oka jiných než aniridia: Petersovy anomálie, ektopie zornic, hypoplázie fovea, katarakta a u různých malformací zrakového nervu [24].

Klinický fenotyp při missense mutaci tedy závisí na stupni změny ve struktuře a funkci proteinu a značně se liší. Mírné projevy aniridií v missense a některé mutace spojovacích míst se mohou u členů stejné rodiny lišit a jsou charakterizovány jako komplexní defekty, které se liší od klasického fenotypu aniridií.

Diferenciální diagnostika

Když už mluvíme o genetické a fenotypové heterogenitě aniridií způsobené mutacemi v genu PAX6, je třeba zmínit, že fenotypy podobné aniridiím jsou spojeny s mutacemi v genech FOXC1, PITX2, PITX3..

Mutace v genech FOXC1 a PITX2 jsou běžně spojovány s Axenfeld-Riegerovým syndromem (OMIM 602482 a 180500) a Petersovou anomálií (MIM 604229). Axenfeld-Riegerův syndrom je řada fenotypů se společným rysem 50% rizika vzniku glaukomu. Petersova anomálie je způsobena mutacemi v jednom z genů: PAX6, PITX2, FOXC1 nebo CYP1B1. Anomálie je charakterizována centrální leucorrhoea a absencí zadní části stromatu rohovky a Descemetovy membrány, fúzí duhovky a zornice se zadní částí rohovky. Mutace v genu PITX3 způsobují dysplazii přední komory a kataraktu. Vzhledem k podobnosti fenotypů je nutné provést diferenciální diagnostiku aniridií s dalšími malformacemi přední komory očí [4, 25].

Diferenciální diagnostika má velký význam ve sporadických případech malformací přední komory pro řešení problému včasné diagnostiky Wilmsova nádoru spojeného s aniridiemi.

Moderní strategie a algoritmus pro molekulárně genetickou diagnostiku aniridií

Vzhledem k heterogenitě a významnému klinickému polymorfismu různých nozologických forem spojených s aniridií a možnosti vývoje Wilmsova nádoru (v 50% sporadických případů) byl stanoven nezbytný diagnostický algoritmus.

Nejprve je pečlivě studována rodinná anamnéza a zdánlivě zdraví rodiče, zadruhé je vyloučena syndromická patologie, pokud je to možné, a za třetí, je-li zjištěno, že rodinná anamnéza skutečně neexistuje, diagnostika DNA začíná stanovením chromozomálních delecí.

V případě postižených rodičů je delece genů WT1 a PAX6 zřídka genetickou příčinou aniridií (ačkoli bylo hlášeno několik rodinných případů syndromu WAGR). Pokud je u pacienta s aniridií zjištěna delece WAGR, riziko vzniku Wilmsova nádoru dramaticky stoupá. Pokud oblast delece nezachytí gen WT1, stává se méně naléhavá další identifikace intragenních mutací v genu PAX6 jako příčiny „aniridického“ klinického fenotypu, i když objasňuje možnosti genetického poradenství u zatížených rodin [4, 25]. V této části je hlavní obtíží diferenciální diagnostika aniridií s Axenfeld-Riegerovým syndromem, Petersovou anomálií a dalšími malformacemi oka.

Stanovení mikrodelece, její velikosti a lokalizace, tj. Získání odpovědi na otázku, zda oblast delece zahrnuje lokusy: PAX6 i WT1, je prioritním diagnostickým úkolem v případech sporadických aniridií.

Molekulární diagnostika aniridií se skládá z několika fází:

A. Nejprve se provede analýza počtu genových kopií pomocí komparativní genomové hybridizace s vysokým rozlišením (pole CGH) nebo amplifikace sond závislých na ligase (analýza MLPA).

B. Pro validaci velkých delecí identifikovaných pomocí MLPA se provádí genotypizace zatěžovaných rodin pro několik mikrosatelitních markerů chromozomu 11. To umožňuje určit ztrátu markerů jednoho z rodičů, jinými slovy určit ztrátu heterozygozity v lokusech mikrosatelitních repeticí spojených s detekovanou delecí chromozomu 11.

B. Následné sekvenování určuje intragenní změny v genu PAX6. V důsledku použití metod CGH nebo MLPA, následovaných sekvenováním kódující sekvence genu PAX6, jsou mutace v genu stanoveny ve více než 95% případů. Malá část pacientů s neurčenými mutacemi však zůstává. Hluboké intronové oblasti a další nekódující oblasti genu, stejně jako regulační sekvence, zůstávají mimo studii. Vyvážené chromozomální přesmyky navíc nejsou doprovázeny změnou počtu kopií genů a nelze je rozpoznat kvantitativními metodami CGH a MLPA, proto se v poslední fázi používá cytogenetická metoda hybridizace fluorescence in situ (analýza FISH)..

D. FISH analýza může detekovat chromozomální přesmyky, které ničí funkci genu PAX6, a také potvrdit rozsáhlé chromozomální delece, které zachycují gen WT1.

E. Potvrzení patogenity nově nalezených intragenních mutací v genu PAX6 pomocí analýzy prediktivních programů, důkazy o absenci této změny ve vzorku zdravých lidí a / nebo zdravých členů rodiny.

E. Stanovení mutace probanda u nemocných členů rodiny, pokud existuje rodinná anamnéza. Pokud není zřejmá historie, je nutné potvrdit stav mutace de novo důkazem nepřítomnosti mutace probandu u rodičů..

G. Určení přesných hranic nalezených delecí.

Identifikace patogenních změn v kódující sekvenci nebo delece genu PAX6 potvrzuje diagnózu izolované aniridie, stanovení delece oblasti zachycující PAX6 a WT1 potvrzuje diagnózu WAGR. U takového dítěte se riziko rozvoje Wilmsova nádoru prudce zvyšuje.

Genetické poradenství pro izolované aniridie

Vzhledem k odlišné expresivitě onemocnění u různých členů rodiny je při zjištění mutace de novo nutné úplné vyšetření rodičů, včetně oftalmologického. Je možné, že jeden z rodičů má samostatné projevy aniridového fenotypu..

Riziko mít další nemocné dítě v rodině závisí na genetickém stavu rodičů. Pokud má jeden z rodičů izolovanou aniridii (i při minimálních klinických projevech, ve formě dysplazie duhovky), riziko je 50%. Pokud jsou rodiče zdraví, s přihlédnutím k možnému gonadálnímu mozaicismu se riziko počítá individuálně, s přihlédnutím k rodokmenu a procentu mozaikových buněk, je o něco vyšší než průměr v populaci. Prenatální diagnóza je možná u rodin se známou familiární mutací [4].

Možnosti léčby

S nepochybným rychlým pokrokem v hromadění znalostí o genetických a molekulárních mechanismech aniridií jsou možnosti konzervativní a chirurgické léčby pacientů stále kontroverzní. Jednou ze slibných příležitostí pro budoucí péči o pacienta je nesmyslná terapie potlačující aminoglykosidy v prvních dnech života. C. Gregory-Evans a spoluautoři prokázali, že léčba atalurenem vede ke stabilní obnově rohovky, čočky a defektů sítnice u novorozených myší s nesmyslnou mutací v genu Pax6 [13, 26].

Jedním z problémů spojených s chirurgickou léčbou je fibrotický syndrom. Důvodem je částečně nedostatek kmenových buněk limbu a narušení procesů normální regenerace oční tkáně s nedostatečnou funkcí proteinu PAX6. Ztráta PAX6 indukuje diferenciaci progenitorových buněk v limbální zóně na epiteliální buňky kožního typu. Četné chirurgické zákroky na aniridii jsou často spouštěčem pro urychlení růstu vláknitých membrán za čočkou a rohovkou ze zbytků tkáně kořene duhovky, což je proces vedoucí k posunutí čočky a zakalení rohovky. Aniridia je pre-fibroblastický stav, a proto všechny chirurgické zákroky, včetně keratoplastiky a antiglaukomatózních filtračních operací, vyvolávají další rozvoj fibrotického syndromu.

I přes nahromaděné znalosti patogeneze a technologického pokroku v medicíně se lékaři stále potýkají s problémem účinné péče o pacienty s aniridiemi [9]. Některé nové přístupy k léčbě nabízejí naději. Například manipulace s dávkou genu PAX6 pomocí nesmyslné supresivní terapie bezprostředně po narození, kdy si oko stále zachovává určitou plasticitu [13]. Genová terapie však zůstává i v budoucnu..

Práce byly provedeny s částečným financováním grantů RFBR 14-04-00525 a 15-04-01859 a charitativní nadace Sozidanie.

  1. Crolla J., van Heyningen V. Časté aberace chromozomů odhalené molekulárními cytogenetickými studiemi u pacientů s aniridií // Am J Hum Genet. - 2002. - sv. 71. - S. 1138-49.
  2. Gramer, Reiter C., Gramer G. Glaukom a frekvence očních a celkových onemocnění u 30 pacientů s aniridií: klinická studie // Eur J Ophthalmol.— 2012. - Vol. 22. - R. 104-10.
  3. Hingorani J., Moore A. Aniridia. První zveřejnění: 20. května 2003; poslední aktualizace: 14. listopadu 2013.
  4. Hingorani M., Hanson I., van Heyningen V. Aniridia // Eur J Hum Genet. - - Sv. 20. - S. 1011-1017.
  5. Okamoto, Nakano S., Okamoto C., Hommura S., Oshika T. Ultrazvukové biomikroskopické nálezy v aniridii // American Journal of Ophthalmology. - 2004. - sv. 137. - S. 858–862.
  6. Bamiou D. Deficity sluchové a verbální pracovní paměti u dítěte s vrozenou aniridií v důsledku mutace PAX6 // Mezinárodní deník audiologie. - 2007. - sv. 46. ​​- S. 196-202.
  7. Thompson P., Mitchell T., Free S., Williamson K. a kol. Kognitivní funkce u lidí s mutacemi genu PAX6 // Neurologie. - 2004. - sv. 7. - S. 1216-1218.
  8. Chen, Zang X., Sun D., Wang Y. a kol. Mutační analýza spárovaného genu box 6 v zděděných aniridiích v severní Číně // Mol Vis. - 2013. - sv. 19. - S. 1169-1177.
  9. Lee H., Khan R., O'Keefe M. Aniridia: současná patologie a management // Acta Ophthalmol. - 2008. - sv. 86. - S. 708-715.
  10. Lyons L., Martha A, Mintz-Hittner H. a kol. Rozlišení dvou lokusů pro autozomálně dominantní aniridie, AN1 a AN2, na jediný lokus na chromozomu 11p13 // Genomics. - 1992. - sv. 13. - S. 925-930.
  11. Kumar, Moses K. Specifikace oka v Drosophila: perspektivy a implikace // Semin Cell Dev Biol. - 2001. - sv. 12. - S. 469-74.
  12. Cvekl A., Tamm E. Přední vývoj očí a oční mezenchym: nové poznatky z myších modelů a lidských chorob // Bio eseje. - 2004. - sv. 26. - S. 374-386.
  13. Gregory-Evans, Wang X., Wasan K., Zhao J. a kol. Postnatální manipulace s dávkováním Pax6 zvrací vrozené vady malformace tkáně // J Clin Invest. - 2014. - sv. 124. - S. 111-116.
  14. Kokotas H., Petersen M. Klinické a molekulární aspekty aniridia // Clin Genet. - 2010. - sv. 77. - S. 409-20.
  15. Fuhrmann S. Oční morfogeneze a vzorování optického váčku // Curr Top Dev Biol. - 2010. - sv. 93. - S. 61-84.
  16. Liu H., Xu S., Wang Y., Mazerolle C. a kol. Transdiferenciace ciliárního okraje z nervové sítnice je řízena kanonickou signalizací Wnt // Dev Biol. - 2007. - sv. 308. - S. 54-67.
  1. Zhang, Wang P., Li S., Xiao X. a kol. Mutační spektrum PAX6 u čínských pacientů s aniridií // Mol Vis. - 2011. - sv. 17. - S. 2139-47.
  2. Tzoulaki I., White, Hanson I. Mutace PAX6: korelace genotyp-fenotyp // // BMC Genet. - 2005. - doi: 10.1186 / 1471-2156-6-27.
  3. Grønskov, Olsen J., Sand A., Pedersen W. a kol. Populační odhady rizika Wilmsova nádoru u sporadických aniridií // Human Genetics, - 2001. - sv. 109. - S. 11-18.
  4. van Heyningen, Hoovers J., de Kraker J., Crolla J. Zvýšené riziko Wilmsova nádoru u pacientů s aniridií a submikroskopickou delecí WT1 // J Med Genet. - 2007. - sv. 44. - S. 787-790.
  5. Wawrocka, Sikora A., Kuszel L., Krawczynsk M. Delece 11p13 mohou být častější než mutace genových bodů PAX6 u polských pacientů s aniridií // J Appl Genet. - 2013. - sv. 54. - S. 345-51.
  6. Schilter, Reis L., Schneider A., ​​Bardakjian T. a kol. Analýza variací počtu kopií celého genomu u anoftalmie a mikroftalmie // Clin Genet. - 2013. - sv. 84. - S. 473-481.
  7. Skeens H., Brooks B., Holland E. Varianta vrozené aniridie: Minimálně abnormální iridy se závažným nedostatkem limbálních kmenových buněk Oční lékařství // 2011. - sv. 118. - S. 1260-1264.
  8. Azuma N., Yamaguchi Y., Handa H., Tadokoro K. a kol. Mutace genu PAX6 detekované u pacientů s řadou malformací optického nervu // American Journal of Human Genetics. - 2003. - sv. 72. - S. 1565-1570.
  9. Ito Y., Footz T., Berry F., Mirzayans F. a kol. Závažné molekulární defekty nové mutace FOXC1 W152G vedou k aniridii // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2009. - sv. 50. - S. 3573-9.
  10. Sahel-A., Marazova K. Směrem k postnatálnímu obrácení očních vrozených vad // J Clin Invest. - 2014. - sv. 124. - S. 81-84.
  1. Crolla J., van Heyningen V. Časté aberace chromozomů odhalené molekulárními cytogenetickými studiemi u pacientů s aniridiemi. Am J Hum Genet., 2002, roč. 71, s. 1138-49.
  2. Gramer, Reiter C., Gramer G. Glaukom a frekvence očních a celkových onemocnění u 30 pacientů s aniridií: klinická studie. Eur J Ophthalmol., 2012, roč. 22, s. 104-10.
  3. Hingorani J., Moore A. Počáteční zveřejnění: 20. května 2003; poslední aktualizace: 14. listopadu 2013.
  4. Hingorani M., Hanson I., van Heyningen V. Aniridia. Eur J Hum Genet., 2012, 20, s. 1011-1017.
  5. Okamoto, Nakano S., Okamoto C., Hommura S., Oshika T. Ultrazvukové biomikroskopické nálezy v aniridiích. American Journal of Ophthalmology, 2004, sv. 137, s. 858-862.
  6. Bamiou D. Deficity sluchové a verbální pracovní paměti u dítěte s vrozenou aniridií v důsledku mutace PAX6. International journal of audiology, 2007, roč. 46, s. 196-202.
  7. Thompson P., Mitchell T., Free S., Williamson K. a kol. Kognitivní funkce u lidí s mutacemi genu PAX6. Neurology, 2004, roč. 7, str. 1216-1218.
  8. Chen, Zang X., Sun D., Wang Y. a kol. Mutační analýza spárovaného genu box 6 v zděděných aniridiích v severní Číně. Mol Vis., 2013, roč. 19, str. 1169-1177.
  9. Lee H., Khan R., O'Keefe M. Aniridia: současná patologie a management. Acta Ophthalmol., 2008, roč. 86, str. 708-715.
  10. Lyons L., Martha A, Mintz, Hittner H. a kol. Rozlišení dvou lokusů pro autozomálně dominantní aniridie, AN1 a AN2, na jediný lokus na chromozomu 11p13. Genomics, 1992, roč. 13, s. 925-930.
  11. Kumar, Moses K. Specifikace oka v Drosophila: perspektivy a implikace. Semin Cell Dev Biol., 2001, roč. 12, s. 469-74.
  12. Cvekl A., Tamm E. Přední vývoj očí a oční mezenchym: nové poznatky z myších modelů a lidských nemocí. Bio Essays., 2004, roč. 26, str. 374-386.
  13. Gregory-Evans, Wang X., Wasan K., Zhao J. a kol. Postnatální manipulace s dávkováním Pax6 zvrací vrozené vady malformace tkáně. J Clin Invest., 2014, roč. 124, s. 111-116.
  14. Kokotas H., Petersen M. Klinické a molekulární aspekty aniridií. Clin Genet., 2010, roč. 77, str. 409-20.
  15. Fuhrmann S. Oční morfogeneze a vzorování optického váčku. Curr Top Dev Biol., 2010, roč. 93, s. 61-84.
  16. Liu H., Xu S., Wang Y., Mazerolle C. a kol. Transdiferenciace ciliárního okraje z neurální sítnice je řízena kanonickou signalizací Wnt. Dev Biol., 2007, roč. 308, s. 54-67.
  1. Zhang, Wang P., Li S., Xiao X. a kol. Mutační spektrum PAX6 u čínských pacientů s aniridií. Mol Vis., 2011, roč. 17, s. 2139-47.
  2. Tzoulaki I., White, Hanson I. Mutace PAX6: korelace genotyp-fenotyp. BMC Genet., 2005., doi: 10,1186 / 1471-2156-6-27.
  3. Grønskov, Olsen J., Sand A., Pedersen W. a kol. Populační odhady rizika Wilmsova nádoru u sporadických aniridií. Human Genetics, 2001, sv. 109, s. 11-18.
  4. van Heyningen, Hoovers J., de Kraker J., Crolla J. Zvýšené riziko Wilmsova nádoru u pacientů s aniridií a submikroskopickou delecí WT1. J Med Genet., 2007, roč. 44, s. 787-790.
  5. Delece Wawrocka, Sikora A., Kuszel L., Krawczynsk M. 11p13 mohou být častější než mutace genů PAX6 u polských pacientů s aniridiemi. J Appl Genet., 2013, roč. 54, s. 345-51.
  6. Schilter, Reis L., Schneider A., ​​Bardakjian T. a kol. Analýza variací počtu kopií celého genomu u anoftalmie a mikroftalmie. Clin Genet., 2013, roč. 84, str. 473-481.
  7. Skeens H., Brooks B., Holland E. Varianta vrozené aniridie: Minimálně abnormální iridy se závažným nedostatkem limbálních kmenových buněk. Oční lékařství, 2011, roč. 118, str. 1260-1264.
  8. Azuma N., Yamaguchi Y., Handa H., Tadokoro K. a kol. Mutace genu PAX6 detekované u pacientů s řadou malformací optického nervu. American Journal of Human Genetics, 2003, sv. 72, s. 1565-1570.
  9. Ito Y., Footz T., Berry F., Mirzayans F. a kol. Závažné molekulární defekty nové mutace FOXC1 W152G vedou k aniridii. Invest Ophthalmol Vis Sci., 2009, roč. 50, s. 3573-9.
  10. Sahel-A., Marazova K. Směrem k postnatálnímu obrácení očních vrozených vad. J Clin Invest., 2014, roč. 124, s. 81-84.