Včasná diagnóza glaukomu

Navzdory významnému pokroku dosaženému při léčbě glaukomu zůstává onemocnění stále jednou z příčin vedoucích k invaliditě a nevyléčitelné slepotě. Podíl glaukomové slepoty je 14,2%. Ani úspěšná chirurgická léčba nezaručuje zachování zrakových funkcí, zejména pokud se provádí v pokročilém nebo pokročilém stadiu onemocnění..

Základem prevence glaukomové slepoty je diagnostika onemocnění v raných fázích jeho vývoje. Vzhledem k tomu, že glaukom často začíná nepostřehnutelně, vyznačuje se dlouhou dobou latence, malými a latentními příznaky, je stanovení diagnózy v raných fázích obtížným úkolem nejen pro začátečníky, ale také pro docela zkušené oftalmology. Přítomnost glaukomatózního výkopu v kombinaci se zvýšením IOP a změnou zorného pole umožňuje diagnostikovat glaukom, ale tyto příznaky jsou charakteristické pro pokročilé stádium onemocnění a na samém počátku patologického procesu, když se projeví, je nutné identifikovat mikrosymptomy.

Pro stanovení diagnózy v počátečních stádiích glaukomu je nutné použít komplex studií, včetně hodnocení stížností a anamnézy, klinické mikrosymptomatiky v přední části oka a hlavě zrakového nervu, tonometrické a tonografické ukazatele, zátěžové a vykládací testy, testování zorného pole.

Stížnosti a anamnéza

Pacienti s glaukomem v raných stadiích nemoci nemusí mít žádné potíže. Někdy můžete slyšet stížnosti na

  • pocit těžkosti, plnosti,
  • „letí“ před očima,
  • rychlá únava s vizuálním stresem,
  • slzné záchvaty nebo vlhkost očí při absenci patologie slzného kanálu,
  • přerušované zamlžování a,
  • v některých případech duhové kruhy při pohledu na světelný zdroj, podobné těm, které vidíme při pohledu na pouliční lampu skrz zmrzlé nebo zamlžené sklo
  • může být bolest, která není lokalizována v oku samotném, ale v obočí, čele, v časové zóně nebo v odpovídající polovině hlavy.

Bdělost a myšlenky na přítomnost glaukomu u pacienta by se měly objevit, když pacient požádá o presbyopické brýle v raném věku nebo když se často mění.
Historie přítomnosti příbuzných s glaukomem a přítomnost souběžných onemocnění, zejména kardiovaskulárního systému, endokrinních poruch, autonomních dysfunkcí.

Glaukom je často kombinován s hypertenzí, aterosklerózou, diabetes mellitus, diencefalickou patologií, menopauzou. Potřeba vzít v úvahu možnost vzniku glaukomu během léčby kortikosteroidy, po intoxikaci, traumatickém poranění mozku.

Objektivní mikrosymptomy

Při biomikroskopii věnujeme pozornost stavu cév spojivky. Expanze spojivkových cév naznačuje přítomnost potíží v oběhu nitrooční tekutiny. To je také naznačeno „příznakem kobry“, „příznakem vyslance“ - hromadění pigmentu podél předních ciliárních cév v místech jejich výstupu ze skléry; "příznak vložky" - elevace spojivky s tvorbou průhledných vezikul v oblasti výstupu z předních ciliárních cév. Pro glaukom je také charakteristický pokles počtu vodních žil, jejich pulzace, retrográdní průtok krve, negativní „fenomén odlivu“ a dilatace episklerálních žil. naznačují potíže s odtokem tekutiny z oka.

Fenomén „odlivu“ nebo Asherův test spočívá ve sledování stavu vodní žíly, když je stlačena skleněnou tyčinkou. Zároveň může zůstat transparentní - pozitivní (+) fenomén odlivu nebo naplněný krví negativním (-) fenoménem odlivu, což naznačuje slabou aktivitu odtoku nitrooční tekutiny. Tento jev lze pozorovat tlakem na oční bulvu ze strany naproti pozorované žíle..

V rohovce nejsou žádné charakteristické znaky s normálním počtem oftalmotonů, s jejich nárůstem lze pozorovat otoky. V raných fázích glaukomu lze detekovat pokles citlivosti, nejmenší částice pigmentu ve formě rozptylu na zadním epitelu nebo světle šedé sraženiny ve formě stejných drobných „šupin“.

Přední komora může zůstat normální nebo se může poněkud zmenšit. Úhel přední komory u zdravých očí je častěji střední šířky, méně často (v 1/3) - široký a ještě méně často - úzký. Uzavřený roh se běžně nenachází. U glaukomu může úhel přední komory zůstat široký, střední šířky, ale současně dochází ke snížení průhlednosti trabekulární tkáně, sklerózy, usazenin pseudoexfoliace nebo pigmentu, nebo má tendenci se zužovat až uzavřít. Přibližné určení úhlu jevem vnitřního lomu, navržené Wurgaftem, nelze použít pro včasnou diagnostiku glaukomu, protože neumožňuje identifikovat změny v rohu. Rovněž je třeba vzít v úvahu stupeň vývoje hřebenového vazu, což může u zdravých jedinců zvýšit věkovou odolnost vůči odtoku..

V duhovce věnujeme pozornost takovým známkám, jako je stromální atrofie, vyhlazení malého vaskulárního kruhu, redistribuce pigmentu, destrukce okraje pigmentu, sektorová atrofie stromy podél okraje pupily, mírné rozšíření zornice a narušení jejích reakcí.

Glaukom je často doprovázen šedým zákalem, ale za patognomické pro glaukom lze považovat pouze bílou neprůhlednost ve formě vakuol umístěných pod zadní kapslí (tzv. „Vogtův šedý zákal“), ke kterému dochází po akutním záchvatu. Dosud nebyly identifikovány žádné další změny v čočce, které by umožňovaly podezření na přítomnost glaukomu..

Studie hlavy optického nervu nám nepochybně poskytuje spoustu informací. Hodnocení se provádí subjektivně, přímou a reverzní oftalmoskopií a pomocí přístrojů, které umožňují nejen kvalitativně, ale také kvantitativně posoudit stávající změny a získat barevné fotografie pro následné pozorování stavu v dynamice.

Mezi časné příznaky glaukomu patří změna barvy. Colin (1956) a Sugar (1957) popsali hyperemii disku způsobenou rozšířenými kapilárami jako jeden z prvních příznaků glaukomu, ale mnohaleté zkušenosti s včasnou diagnostikou glaukomu naznačují, že pokud je tento příznak charakteristický, pak extrémně vzácné.

Typičtější pro lidi s podezřením na glaukom a raná stadia onemocnění je příznak zatažení hlavy optického nervu z časové strany:

    snížení počtu a snížení kalibru plavidel překračujících okraj disku;

výstup z okolních plavidel za fyziologický výkop nebo jejich zpustošení. Jedná se o tepnu a žílu, které vznikají nad a pod rozdvojením. Centrální tepna a sítnicové žíly procházejí kolem fyziologického výkopu podél obrysu a vystupují přes časovou část disku do makulární zóny sítnice;

  • rozšíření fyziologického odběru, zejména vertikálně. Toto znamení bude indikovat glaukom, pokud existuje rozdíl ve výkopu v obou očích a pokud výřez roste, pokud je pozorován v dynamice. Normálně může být fyziologický nález široký, ale toto znamení je stejně výrazné v obou očích. Je obvyklé hodnotit poměr průměru výrubu k průměru disku a čím větší je výtěžek, tím větší je poměr, tím více dat bude, že se vyvíjí v důsledku glaukomatózního a nikoliv jiného procesu a není fyziologický. Pro maximální hranice nory se použije poměr 3/10 nebo 0,3.
  • Je třeba poznamenat, že u glaukomu jsou možné možnosti, ale výkop s podkopanou hranou je častější, tzv. marginální, když se během oftalmoskopie zdá, že jsou cévy přerušeny na disku a objevují se na povrchu sítnice na okraji hlavy optického nervu.

    Vizuální kontrola

    Snížené centrální vidění není v počátečních stadiích glaukomu běžné. Na počátku onemocnění ovlivňuje změna stavu disku zorné pole. Používají se různé varianty statické perimetrie, ale častěji kinetická kvantitativní perimetrie. To odhaluje nárůst mrtvého bodu, centrálních a paracentrálních skotomů. Pokud existuje podezření na glaukom, je vhodné otestovat centrální zorné pole pomocí modrého testovacího objektu. Tato metoda byla dříve široce používána a poté byla bezvýhradně zapomenuta, protože podle našeho názoru je specifický pro glaukom a umožňuje určit difúzní snížení světelné citlivosti sítnice na samém počátku patologického procesu.
    S kampimetrií v časném stadiu onemocnění došlo ke zvýšení mrtvého bodu, Bjerum, Seidel skotom.

    Literatura poskytuje řadu údajů o normální velikosti mrtvého úhlu v závislosti na použitých hodnotových hodnotách: 4-700 úhlové, 30-350 oblouku, 1,5-5,7 cm 2.

    Tonometrie

    Pokud existuje podezření na glaukom pro včasnou diagnostiku, měření oftalmotonu se provádí během několika (3–5) dnů, ráno a večer, v některých případech každé 2–3 hodiny během dne. Je velmi důležité, jaký tlak je třeba brát jako normu. Většina očních lékařů v naší zemi používá Maklakovův tonometr. Při měření oftalmotonu pomocí tohoto tonometru o hmotnosti 10 gramů u 3,5 tisíce zdravých jedinců různého věku jsme dospěli k závěru, že maximální limit, který lze považovat za normální, je 23 mm Hg. Tlak 24 mm Hg. již vzbuzuje podezření a vyžaduje další zkoumání.
    Měly by být vzaty v úvahu různé výkyvy v oftalmotonu, Sugar (1957) identifikuje 4 typy denních křivek: stoupající, klesající, ploché a dvousložkové (dvousměrné).

    • Roste, když je oftalmotonus ráno nižší a večer stoupá.
    • Klesá, když je nitrooční tlak ráno vyšší a večer klesá.
    • Plochý, kdy nitrooční tlak zůstává při měření ráno a večer prakticky na stejné úrovni.
    • Bimodální, kdy je oftalmotonus vyšší ráno a večer a nižší během dne.

    Je třeba mít na paměti, že rozdíl mezi velikostí oftalmotonu mezi ranními a večerními měřeními by za normálních okolností neměl překročit 3 mm Hg. Rozdíl mezi jedním a druhým okem by rovněž neměl překročit 3 mm Hg. Při analýze denní křivky také posuzujeme rozdíl mezi nejnižším a nejvyšším indikátorem oftalmotonu. Pokud tedy do 3 dnů nitrooční tlak kolísal od 15 do 23 mm Hg, tj. absolutní hodnoty nepřesahují normu, pak rozdíl, který je v tomto případě 8 mm, naznačuje přítomnost patologie, protože normálně by to nemělo překročit 5 mm Hg.

    Měření tlaku s různými hmotnostmi (elastotonometrie) nevyžaduje mnoho času a lze ho provádět v jakékoli polyklinice, poskytuje nám další informace o narušení hydrodynamického regulačního systému. Pokud normálně při měření tlaku s různými hmotnostmi vidíme zvýšení nitroočního tlaku, jak se zvyšuje zátěž a nejvyšší hodnoty odpovídají zátěži 15,0 g, pak již v raných fázích glaukomu můžeme vložit 5,0 g. získejte IOP vyšší než 7,5 nebo 10,0 g.

    Všechny patologické typy elastokřivek naznačují existující poruchy v regulaci oftalmotonu. Tonografie nám poskytuje základní informace o stavu hydrodynamiky. Ambulantní lékaři používají častěji než ostatní zjednodušenou tonografii podle A.P. Nesterova a v nemocnicích pro tento účel používají elektronické tonografy..

    Hodnotí se hlavní ukazatele:

    • skutečný nitrooční tlak (str0), který by za normálních okolností neměl překročit 20 mm Hg..,
    • výstupní rychlost (C) - normální = 0,14 - 0,56 mm 3 / ms,
    • rychlost sekrece (F) - normální od 2 - 4 mm 3,
    • poměr P0/ C nebo Beckerův koeficient, který normálně nepřesahuje 100%.

    U latentního glaukomu, a to ani po provedení všech výše uvedených metod, nemůžeme vždy s jistotou potvrdit nebo vyvrátit diagnózu glaukomu. V takových případech je nutné použít zkoušky nakládání a vykládání, kdy se za změněných podmínek kontroluje jeden nebo více indikátorů. Existuje několik desítek testů, ale ne všechny jsou proveditelné v poliklinice, některé vyžadují sofistikované vybavení, jiné mohou vést k vážným komplikacím, proto nabízíme testy, které podle našeho názoru lze provést pomocí zařízení dostupného v každé oftalmologické ordinaci a jsou nejinformativnější.

    Doposud neexistuje shoda ohledně informačního obsahu a citlivosti vzorků, proto se pro zvýšení citlivosti vzorků navrhuje během každého vzorku vyhodnotit několik indikátorů - tonometrii, kampimetrii a tonografii.
    Ze zátěžových testů v podmínkách oftalmologické ordinace je možné provádět pitnou vodu, tmavou.

    Vzorek pitné vody

    Poprvé navržený Schmidtem (1928), prošel od té doby řadou změn. Během testu se doporučuje měřit IOP pacienta, provést tonografii a kampimetrii, poté mu dát sklenici (200 g) vody a poté znovu po 45 minutách. určíme všechny ukazatele. Vzorek je považován za pozitivní, pokud je rozdíl v IOP 5 mm Hg. a vyšší., plocha mrtvého úhlu se zvětší o 1 /3 nebo angioscotomes "jít" nad 300, as tonografií - změna C a Beckerova koeficientu (P0/ C) o 30%.

    Zkouška vodní tmy

    Navrhl jako kampimetrický Seidel (1927). Během tohoto testu také navrhujeme stanovit oftalmotonus, vyhodnotit tonografické a kampimetrické ukazatele. Po výzkumu je pacient umístěn na 1 hodinu do zatemněné místnosti, po které jsou znovu stanoveny všechny indikátory. Vyhodnocuje se stejným způsobem jako předchozí vzorek. Chcete-li zvýšit citlivost, můžete oba vzorky spojit dohromady. Podejte pacientovi sklenici vody a umístěte ji na 1 hodinu do temné místnosti. Jinak se vše provádí výše popsaným způsobem..

    Nedoporučuje se provádět test s drogovou mydriázou v polyklinice, protože pozoroval vývoj akutního záchvatu, někdy ne okamžitě, ale několik hodin po testu, v důsledku čehož byli pacienti přijati do nemocnice jako sanitka.

    Vybírejte vzorky

    nám může poskytnout spolehlivé informace v případech, kdy základní hodnoty přesahují statistický průměr. Tyto testy se proto používají hlavně u pacientů s glaukomem v raných stádiích nebo u glaukomu, kdy je normální hladina oftalmotonu a dochází k progresi výkopu a zúžení zorného pole. V těchto případech je vhodné použít test vykládky s diakarbem, aby se stanovila tolerance disku ke stávajícímu oftalmotonu..

    Toto je test A.M.Vodovozova, Yu.F. Martemyanova (1976). Změří se IOP pacienta a slepý bod. Vzorek trvá 3 hodiny. Tlak, který odpovídá nejmenšímu mrtvému ​​bodu, je považován za tolerantní. Test je vzhledem k tomu, že je pracný, přirozeně prováděn v jednotlivých případech. Pomáhá zejména v těch případech, kdy u pacienta pozorovaného s glaukomem s normálním oftalmotonem vidíme vývoj a progresi exkavace a pokles zrakových funkcí.

    Stanovení diagnózy

    Známky podle A.P. Nesterova (1982) zahrnují:

    • IOP měřeno Maklakovovým tonometrem 26 mm Hg. Umění.;
    • anamnéza příbuzných s glaukomem;
    • stížnosti charakteristické pro glaukom;
    • mělká přední komora, bombardování duhovky u kořene;
    • podezření na glaukomatickou ražbu;
    • asymetrie v předním segmentu a optickém nervu obou očí.

    Mnoholeté zkušenosti s diagnostikou glaukomu a vyšetřením pomocí tonometrie u velkého počtu zdravých lidí naznačují, že oftalmotonus = 23 mm Hg by měl být považován za průměrnou statistickou normu při měření maklakovským tonometrem, proto se doporučuje pacientům, u nichž oftalmotonus přesahuje 23 mm. Hg, zkontrolujte glaukom. Skupina osob s podezřením na glaukom, identifikovaná s přihlédnutím k navrhovaným známkám během pozorování v dynamice, se ukazuje jako heterogenní a je rozdělena do 3 podskupin.

    1. Pacienti, kteří při pozorování vykazují známky glaukomu. Jsou registrováni a zacházeno s nimi jako s pacienty s glaukomem.
    2. Pacienti, jejichž nitrooční tlak překračuje průměrnou statistickou hladinu, ale nejsou tam žádné známky glaukomu a v průběhu času se neobjevují. Jedná se o osoby s esenciální hypertenzí..
    3. Pacienti, kteří reagují na samotný postup tonometrie při jeho prvním provedení. Při opakovaných měřeních po 15 - 20 minutách z nich získáme normální hodnoty IOP a po několika opakovaných měřeních přecházejí do kategorie zdravých jedinců.

    Diagnóza "hypertenze" se provádí v případech, kdy je zvýšena hladina IOP, neexistují žádní blízcí příbuzní s glaukomem v anamnéze, existuje patologie štítné žlázy, poruchy diencefalie, menopauza; neexistují žádné stížnosti typické pro glaukom, vodní žíly jsou dobře definované, nejsou žádné známky atrofie a dystrofie duhovkového stromatu, pseudoexfoliace typická pro glaukom, nedochází ke změnám v úhlu přední komory a na straně hlavy optického nervu. Je třeba poznamenat, že při hypertenzi jsou lokální antihypertenziva neúčinná. Pokud je oftalmoton pozorován v dynamice, má tendenci se zmenšovat a u glaukomu se zvětšovat. U tonografie může být sekrece mírně zvýšena.

    Pro včasnou diagnostiku glaukomu je nutné důkladné a opakované vyšetření pacienta se správným hodnocením detekovaných mikrosymptomů. Pouze komplexní použití biomikroskopie, kampimetrie, perimetrie, tonometrie, tonografie, zátěžových testů a dynamického pozorování umožní diagnostikovat v rané fázi onemocnění, provádět diferenciální diagnostiku s hypertenzí, zvolit správnou taktiku léčby, a proto pomůže zachovat vizuální funkce pacienta.

    Typy vyšetření pro diagnostiku glaukomu s popisem a fotografií

    Glaukom je oční onemocnění, které má chronický průběh. V průběhu této poruchy mají pacienti zvýšený tlak v orgánech vidění a vyvíjí se také optická neuropatie. Pokud existuje podezření na glaukom, pacienti musí být diagnostikováni bez selhání. S jeho pomocí je potvrzena nejen diagnóza, ale také vývoj účinného terapeutického režimu.

    Včasná diagnóza glaukomu

    Glaukom je onemocnění, při kterém významně stoupá nitrooční tlak (IOP), což vede ke zhoršení zrakové funkce. Co vyšetřovat při diagnostice glaukomu:

    1. K jeho určení se používá IOP, tonometrie a elastometrie.
    2. Odtok nitrooční tekutiny (IVF) pomocí tonografie.
    3. Zorná pole využívající různé perimetrické techniky.
    4. Přední komora oka metodou gonioskopie.
    5. Struktura a stav fundusu pomocí OCT.

    Při diagnostice glaukomu je také nutné vyšetřit odborníka, shromáždit anamnézu a stížnosti..

    V raných stádiích onemocnění nemají pacienti prakticky žádné stížnosti, ale postupem času se pacienti stěžují na:

    • nadměrná únava očí;
    • letí před očima;
    • trhání;
    • pocit zakalených očí;
    • tíha očních víček.

    Při sběru anamnézy se specialista zeptá na:

    • zranění hlavy;
    • blízcí příbuzní trpící glaukomem (pokud existují);
    • chronická onemocnění (pokud existují).


    Stagnace nitrooční tekutiny s glaukomem

    Lidé s diabetes mellitus, aterosklerózou, hypertenzí jsou obzvláště náchylní k glaukomu..

    Je důležité si uvědomit, že diagnóza by měla být komplexní a obsahovat několik výzkumných metod. To je nezbytné pro přesnou a včasnou diagnostiku..

    Promluvme si podrobně o každé metodě.

    Kdo je diagnostikován?

    Průměrná norma při měření očního tlaku pomocí Maklakovova tonometru je 23 mm Hg. Pokud oftalmotonus překročí tento indikátor, může být pacient podezřelý z glaukomu..

    Pokud má pacient známky glaukomu, je registrován a je mu předepsáno speciální ošetření. Pokud IOP pacienta překročí průměr, ale nejsou tam žádné známky onemocnění, je doporučen do skupiny pacientů s esenciální hypertenzí.

    Užitečné video

    Včasná diagnóza glaukomu: mechanická a počítačová perimetrie, tonometrie:

    Metody měření IOP

    Jak jsme již řekli, existují dva způsoby měření IOP: tonometrie a elastometrie..

    Tonometrie

    Nejběžnější technikou používanou ke stanovení nitroočního tlaku je tonometrie. Nejčastěji lékař provádí měření pomocí maklakovského tonometru, který váží deset gramů. Studie se provádí výhradně vleže. Když se měří tímto způsobem, hodnota nitroočního tlaku se pohybuje od 16 do 26 mm Hg. Umění. V takovém případě by rozdíl mezi očima neměl překročit 4 mm Hg. Svatý.

    Nyní existuje velké množství zařízení, která vám umožňují určit nitrooční tlak. Ale pro každé zařízení je stanovena vlastní norma, kterou musí pacient znát. Diaton je jedním z nejpopulárnějších monitorů krevního tlaku na Západě..


    Maklakovův tonometr a Diaton

    Při podezření na glaukom se měření oftalmotonu provádí dynamicky: do 4–5 dnů, dvakrát denně (obvykle ráno a večer). Pro maximální spolehlivost se tonometrie provádí současně.

    Dynamické měření IOP je důležité, protože k fyziologickým výkyvům tohoto indikátoru dochází během dne. Normálně existují denní výkyvy, ale neměly by překročit 5 mm Hg. Umění. S tímto měřením se vytváří denní křivka. Jak podle tvaru křivky, tak podle povahy vrcholů lze posoudit, zda existuje patologie nebo ne..

    Elastotonometrie

    Elastonometrie je jednou z široce používaných metod pro stanovení IOP. K jeho provádění se používají tonometry různých hmotností. Nejběžnější sadou vah pro stanovení IOP je Maklakovova sada tonometrů: sada čtyř tonometrů o hmotnosti 5, 7,5, 10 a 15 gramů.

    1. Při provádění elastometrie se nitrooční tlak měří střídavě se všemi tonometry.
    2. V takovém případě se váha závaží zvyšuje..
    3. Normálně existuje pravidelnost: se zvýšením hmotnosti zátěže se zvyšuje nitrooční tlak. Pokud je narušena pružnost oka, tlak se nezvyšuje.

    Po změření očního tlaku se všemi váhami se vynese graf, který označí váhu tonometrů na ose úsečky a odpovídající hodnoty IOP na ose souřadnic. Pokud je pacient zdravý, pak je graf přímka. U glaukomu je graf křivka, někdy zkrácená.

    Metody instrumentálního výzkumu

    Pro schválení předběžné diagnózy se doporučuje provést další vyšetření pomocí speciálního vybavení. Pacienti jsou nejčastěji předepisováni:

    1. Tonometrie. U této metody se kontroluje oční tlak. Pokud má pacient patologický proces, zvýší se indikátory tlaku. Některým pacientům se doporučuje před zákrokem nakapat anestetické kapky. Odolnost rohovky proti tlaku se měří speciálním zařízením - tonometrem. Pokud je indikátorem 10 až 21 milimetrů rtuti, je oční tlak normální. Navzdory tomu, pokud má člověk normotenzní glaukom, je tlak normální a zrakový nerv je charakterizován vývojem poškození.
    2. Oftalmoskopie. Tato metoda umožňuje prozkoumat disky zrakového nervu a určit porušení. Vyšetřuje se oftalmoskop. Tento nástroj se používá ke zkoumání vnitřní struktury oka. Pro rozšíření zornice se před zákrokem do lidských orgánů zraku vpravují speciální kapky. U glaukomu je pozorováno poškození optického nervu, stejně jako smrt jeho vláken. To vede ke změně jeho vzhledu. Ve svém tvaru připomíná misku. Se zvětšením jeho velikosti se v zóně viditelnosti objevují tmavé skvrny.
    3. Pachymetrie. Díky této vyšetřovací metodě je možné měřit tloušťku rohovky. Tento indikátor umožňuje měřit hladinu nitroočního tlaku co nejpřesněji. Pokud je rohovka příliš silná, tlak výrazně poklesne. Pokud je rohovka tenká, bude tlak v orgánech vidění vyšší, než ukazuje tonometr.
    4. Perimetrie. Tato metoda průzkumu umožňuje detekovat tmavé skvrny v zóně viditelnosti. Díky tomuto testu je možné určit nejen jejich vývoj, ale také místo lokalizace. Některá místa zůstávají pro pacienta po dlouhou dobu neviditelná. Průzkum se provádí pomocí zařízení ve tvaru mísy - obvodu. Současně je možné zkontrolovat pouze jeden orgán zraku. Proto se během vyšetření na druhé oko aplikuje obvaz. Osoba musí zaměřit svůj pohled na značku. Počítač odešle signál. Vzhled blikajících teček je pozorován uvnitř zařízení. Pokud je pacient vidí, musí stisknout tlačítko. Pro stanovení vývoje změn se doporučuje provést studii jednou za 8-12 měsíců..
    5. Gonioskopie. Pomocí této metody můžete určit úhel přední komory optického orgánu. Tato metoda výzkumu umožňuje zjistit typ glaukomu. K získání těchto informací není možná jednoduchá kontrola. Vyšetření oka se provádí speciální zrcadlovou čočkou, která umožňuje stanovit patologii pod otevřeným úhlem. Toto onemocnění je diagnostikováno s nedostatečným fungováním úhlu přední komory. Tato metoda výzkumu také určuje patologii uzavření úhlu. V průběhu onemocnění se úhel přední komory může zúžit. Tento patologický stav se stanoví pomocí gonioskopie..

    Perimetrie: stanovení vizuálních polí

    K identifikaci defektů ve vizuálních polích se používá metoda instrumentální perimetrie..

    Obraz viděný lidským okem má své vlastní hranice. V tomto případě lze zorné pole podmíněně rozdělit do dvou skupin:

    1. Centrální vidění je to, co vidíme ve středu, když je hlava ve statické poloze.
    2. Periferní vidění je to, co vidíme po stranách.

    Existují různé typy perimetrie, hlavní jsou:

    • izoptoperimetrie spočívá ve zkoumání hranic zorného pole pomocí jiného objemu objektů.
    • kampimetrie, která detekuje poruchy centrálního zorného pole.
    • kinetická perimetrie - používá se ke studiu periferního zorného pole. Tato metoda je založena na světelné citlivosti.
    • statická perimetrie - založená na vnímání světelných toků v různých zorných polích.


    Poruchy zorného pole v glaukomu, v závislosti na stupni (až do úplné ztráty zraku)

    Gonioskopie

    Gonioskopie je povinným krokem při diagnostice glaukomu. Tato diagnostika vizualizuje prvky úhlu přední komory. Při absenci patologie není úhel přední komory očního aparátu zobrazen skrz rohovkovou zónu kvůli fenoménu optiky absolutního nitroočního odrazu. Význam tohoto jevu je skrytý v následujícím: k lomu světelného toku, který se odráží od úhlu přední komory, dochází v rohovce na hranici rohovky a vzduchu. Speciální optika tuto vlastnost odstraní. To je způsobeno skutečností, že čočka změnou úhlu obličeje „čočka-vzduch“ umožňuje studovat prvky úhlu přední komory. Diagnóza je přímá a nepřímá. Vše záleží na použité optice, která se zvětšuje patnáct až dvacetkrát..

    Přímá gonioskopie

    Hlavní součástí této diagnostiky je optika. Kromě toho je zapotřebí speciální zvětšovací zařízení a další vysílač světla. Cvičení se provádí v poloze na zádech.

    Výhody diagnostiky:

    1. Tento postup lze provést i při patologických stavech, jako je deformace rohovkové zóny a nystagmus..
    2. Diagnostiku lze aplikovat na kojence ve stacionárních podmínkách v celkové anestezii. Použitá optika umožňuje studovat zadní oblast očních orgánů.
    3. Umožňuje porovnat všechny části rohu. V případě potřeby můžete nainstalovat dvě čočky na oba oční orgány a také je porovnat.
    4. Schopnost produkovat retro osvětlení. To je důležitý faktor při určování etiologie patologie (vrozené nebo získané).

    Nevýhody diagnostiky:

    1. Pacient může být pouze v poloze na zádech.
    2. Přímá gonioskopie se provádí s technickými obtížemi.
    3. Používá se další zařízení, ale kvalita obrazu je stále špatná.

    Nepřímá odrůda

    Úhel je sledován pomocí optiky, která je kombinována se zrcadly. To umožňuje zobrazit prostor před zrcadlem. Obrázek je vyráběn za účasti štěrbinové lampy. V současné době existuje obrovské množství typů optiky pro diagnostiku.

    Účinnost diagnostiky přímo závisí na správně zvolené optice. Abyste ji vybrali správně, musíte změřit hloubku přední komory pomocí Van Herick-Schafferovy metody. Pokud je úhel široký, můžete použít každou možnost optiky, protože studium nebude nic rušit.

    Pokud je úhel poměrně úzký, pak je žádoucí optika s jedním nebo dvěma zrcadly Goldmann a optikou Zeiss. To je způsobeno skutečností, že zrcátka jsou ve výšce blíže k centrální oblasti. To umožňuje prozkoumat těžko dostupná místa.

    Jak se provádí gonioskopie?

    Každý orgán zraku je ošetřen speciální látkou. Poté se provede studie štěrbinové lampy. Pokud pro vás byla vybrána optika, pro kterou je nutné použití viskózní kontrastní látky, použijte ji. Optika je pečlivě vložena do orgánů zraku, aby nedeformovala žádný prvek v oku. Aby byl vnitřek oka dobře viditelný, musí být světlo ze štěrbinové lampy kolmé na optické zrcadlo.

    Během diagnostiky je lampa neustále nastavována. Pacient by měl zaměřit svůj pohled na lampu. To je nezbytné, aby odborník mohl prozkoumat horní a dolní část rohů. Štěrbinová lampa je umístěna vpředu a čočky jsou mírně sklopeny dolů. Pacient by měl zaměřit svůj pohled směrem, který je třeba studovat. Tyto nuance jsou nezbytné pro zkoumání úzkých úhlů..

    Optická koherentní tomografie (OCT)

    Dalším důležitým ukazatelem v diagnostice glaukomu je studium stavu fundusu..

    Tato metoda je moderní neinvazivní metodou pro studium měkkých tkání fundusu, jejich struktury a stavu. Je to podobné jako u ultrazvukového skenování (US), ale optická koherentní tomografie (OCT) používá infračervené záření. Tkáně jsou hodnoceny na základě času, kdy je záření zpožděno. Studie se provádí pomocí speciálního vybavení - tomografu OCT.


    Klikni pro zvětšení

    Hlavní metody léčby glaukomu

    Po stanovení diagnózy musí být pacientovi předepsána vhodná léčba. Terapie nemocí se provádí pomocí různých metod, jejichž výběr provádí oční lékař v závislosti na osobních vlastnostech pacienta a stupni vývoje onemocnění.

    V počáteční fázi patologického procesu se terapie provádí s použitím léků. Nejúčinnější jsou v tomto případě oční kapky, které působí lokálně. S jejich pomocí je nitrooční tlak stabilizován..

    Pozornost! K zajištění účinnosti léčby se doporučuje provádět pravidelné instilaci kapek..

    Pokud bylo onemocnění diagnostikováno včas, pak se jeho terapie provádí pomocí různých chirurgických metod. Pokud má pacient glaukom s otevřeným úhlem, léčba se často provádí pomocí laserové trabekuloplastiky. Laser se používá k vytváření drobných popálenin v trabekulární síti, které poskytují účinnější drenážní systém.

    Trabeculektomie je při léčbě patologického procesu poměrně účinná. Tato chirurgická technika zahrnuje tvarování malé chlopně ze skléry. Pod spojivkovou tkání, která pokrývá bělmo, je vytvořena filtrační vložka.

    Pozornost! Díky této metodě je terapií odtok vlhkosti chlopní, což povede ke snížení nitroočního tlaku.

    Periferní iridektomie je vysoce účinná při léčbě glaukomu. Spočívá v odstranění malého prvku duhovky. To umožní tekutině proudit do systému pro vypouštění očí..

    Vzhledem k velkému počtu metod léčby glaukomu je možné zvolit nejúčinnější z nich..

    Aby mohla být diagnostika glaukomu provedena včas, musí se pacient, jakmile se objeví první příznaky, poradit s lékařem. Pokud jeho tlak v orgánech vidění často stoupá, musí být bezpodmínečně vyšetřen. Pokud náhodou během období oftalmologického vyšetření došlo ke změnám zrakového nervu, doporučuje se dotyčné osobě podstoupit úplné vyšetření.

    Pozornost! Všichni lidé by se měli seznámit s příznaky glaukomu a pokud se objeví, okamžitě jít na schůzku s oftalmologem.

    Chcete-li vyléčit onemocnění lidovými prostředky, recenze těch, kteří byli vyléčeni, což naznačuje, že je to možné, v první fázi musíte nejprve včas zjistit patologii.

    Pokud cíle není dosaženo, má nemocný několik možností léčby a tyto možnosti jsou v komplexu přijatých opatření.

    Nejprve můžete nemoc odstranit laserem. Samozřejmě před a po operaci lékař předepíše další oční kapky. Za druhé, tyto dvě možnosti léčby jsou nejoblíbenější. Za třetí, můžete přijmout opatření a provést chirurgický zákrok - ale v tomto případě vše závisí na individuálních charakteristikách těla pacienta.

    Diferenciální diagnostika glaukomu

    Je možné určit, zda má člověk glaukom, pomocí instrumentálních očních diagnostických metod. Diferenciální diagnostika se provádí u dvou onemocnění: záchvat akutního glaukomu a iridocyklitida.

    Je důležité si uvědomit, že u iridocyklitidy jsou příznaky podobné příznakům akutního záchvatu glaukomu, ale léčba je úplně jiná. Proto je v tomto případě hlavní věcí správně diagnostikovat, aby nedošlo ke komplikacím..

    Co tedy ukazuje diferenciální diagnóza těchto dvou nemocí? Pojďme se podívat na srovnávací graf:

    Příznak nemociAkutní záchvat glaukomuIridocyklitida
    Injekce do očí (rozšířené cévy)Stagnující charakter, všechny oční cévy jsou výrazně rozšířené.Pericorneal (zánět rohovky, zarudnutí oka), v závažných případech se vyskytuje fialová barva. Může být spojeno podrážděním spojivkových cév, v tomto případě je injekce smíšená.
    RohovkaZakalený, neprůhledný povrch, obvykle matnýRohovka má hladký vzhled, povrch je lesklý
    Citlivost rohovkyPod normálníNormální
    Velikost přední komorySníženéNormální
    DuhovkaedematózníNeexistuje žádný otok, dochází k zabarvení a vyhlazené úlevě
    Změny žákůŽák je rozšířenýŽák je zúžený
    Přítomnost bolestí hlavyK dispozici, vzhledem k čele a zadní části hlavyNení dostupný
    Nitrooční tlakSilně stoupáZůstává v normálních mezích, v některých případech klesá
    Obecné stížnostiNevolnost, zvraceníBolest očí

    Elastonometrie

    Elastonometrie je diagnostické opatření zaměřené na studium nitroočního tlaku. Postup se od tonometrie liší tím, že je prováděn zařízeními různých hmotností. Křivka je sestrojena z několika měření. Jeho tvar ukazuje přítomnost patologie, která se vyskytuje uvnitř očního aparátu..

    Tuto diagnostickou metodu vytvořil v roce 1913 Filatov. Po více než sto let byla elastometrie zavedena do lékařské praxe a testována na velkém množství lidí. Ještě před deseti lety se k detekci glaukomu široce používala diagnostická opatření. Nyní však potřeba aktivního používání elastometrie zmizela. To je způsobeno skutečností, že byly vynalezeny účinnější způsoby.

    Opatření k diagnostice glaukomu jsou základními prvky pro předepisování účinné léčby. Léčba onemocnění zjištěného včas je mnohem snazší. Pokud není glaukom detekován včas, může to mít smutné následky. Například zrakové postižení různého stupně nebo dokonce úplná ztráta zraku. Mnozí si stěžují, že nemají čas ani peníze na návštěvu vysoce kvalifikovaného odborníka. Je to docela smutné. Najděte cestu ven, protože žádné peníze nemohou nahradit vaše zdraví. I když nemáte žádné potíže se zrakovými orgány, doporučuje se jednou ročně podstoupit úplné diagnostické vyšetření ve zdravotnickém zařízení. Jedná se o vynikající prevenci rozvoje patologie..

    Jak je diagnostikován glaukom?

    Diagnóza glaukomu je důležitým krokem k eliminaci onemocnění. Je nutné identifikovat patologii v raných stádiích, ale není snadné to udělat, protože příznaky jsou velmi podobné známkám jiných očních onemocnění. Včasná diagnóza glaukomu přispívá k účinné léčbě a prevenci škodlivých následků. Může to provádět pouze vysoce kvalifikovaný odborník.

    Jakmile se u vás vyskytnou jakékoli problémy s očním systémem, okamžitě kontaktujte lékařskou pomoc. Pamatujte, že včasná diagnóza pomáhá zahájit včasnou léčbu a vyhnout se dalším komplikacím..

    K detekci patologie vizuálního zařízení nestačí samotné měření nitroočního tlaku. Je nutné pečlivě prozkoumat oční dno a hlavu optického nervu a také vyšetřit zorné pole, to znamená provést důkladnou diagnózu k identifikaci glaukomu. Díky těmto diagnostickým opatřením oční lékař předepíše správnou léčbu.

    Tonometrie (měření nitroočního tlaku)

    Při očním tlaku se tekutina hromadí uvnitř uzavřené oblasti oční bulvy. Když je tlak normální, umožňuje plně fungovat očním prvkům. Stabilní nitrooční tlak je nezbytný pro podporu zdravé mikrocirkulace a opravy buněk.

    Vysoký oftalmotonus je spíše latentní a způsobuje rozvoj glaukomu. Vyskytuje se v důsledku nežádoucích účinků na vlákna nervu vizuálního aparátu. Zorné pole u nemoci se pomalu zužuje z vnějších oblastí do centrální zóny. Vysoký oční tlak může vést k poškození zraku nebo dokonce k úplné ztrátě zraku. Aby se tomu zabránilo, diagnóza glaukomu začíná tonometrií..

    Většina populace ke zoufalství nepovažuje za nutné podrobit se každoročně kompletní lékařské prohlídce oftalmologem. Lidé chodí do zdravotnického zařízení, jen když je něco začne bolet. Výsledkem je, že glaukom je detekován v poměrně pokročilém stadiu, kdy je obtížné najít účinnou léčbu. Proto při nejmenším podezření na glaukom nezapomeňte kontaktovat kvalifikovaného odborníka, který kompetentně změří váš oftalmotonus.

    Tonometrie je nezbytná nejen k detekci glaukomu. Každý dospělý, kterému je více než čtyřicet let, by se měl této akce zúčastnit alespoň jednou ročně. To je způsobeno skutečností, že po čtyřiceti letech lze oftalmotonus normálně považovat za vysoký. A to je obrovský příznivý faktor pro rozvoj glaukomu, i když dosud neexistuje..

    Způsoby vedení

    Tonometrie se provádí palpací. Pacient sklopí pohled na podlahu a zakryje oční aparát víčky. Oční lékař sedí před pacientem a druhý prst jeho levé ruky tlačí na víčko pravého orgánu. Totéž dělá s druhým okem, ale s prstem pravé končetiny. Pomocí palpace určí odborník hustotu očních orgánů. Tato technika má za cíl detekovat rozdíl v hustotě očí. To je způsobeno skutečností, že glaukom je charakterizován asymetrií, ke které dochází v důsledku oftalmotonu.

    Modernější metodou pro měření nitroočního tlaku je použití specializovaných zařízení - tonometrů. Při této metodě měření (když se tlak měří metodou Maklakov) je pacient v poloze na zádech. S pomocí Dikainu se provádí anestézie pro oční aparát. Do centrální oblasti rohovky oční bulvy je zavedeno speciální zařízení.

    Pro jakoukoli metodu měření nitroočního tlaku existuje určitá norma. To je široce používán v tonometrii zavedením speciální váhy do očí. Normální indikátor je dvacet šest mm Hg. Umění. Ačkoli podle statistik je u 75% populace považován indikátor 22 22 Hg za normální. Umění. Kromě toho se používají pneumotonometry. Jejich principem činnosti je uvolnění proudu vzduchu. Pro každou odrůdu existují také individuální normy..

    Ruská medicína nejčastěji používá zařízení Maklakov. Je považován za nejefektivnější a nejpřesnější. Speciální závaží jsou dezinfikována lékařským roztokem, otřena do úplného vyschnutí a natřena malou vrstvou barvy. Provádí se anestézie očních orgánů. V poloze na zádech se pacient soustředí na prst zvednutý nad sebou. Zdravotnický pracovník umístí váhu zařízení do centrální oblasti rohovky. Držáky závaží hladce přiléhají k oku. Poté, co je zcela na zóně rohovky, je odstraněna. Totéž se děje s druhým orgánem..

    Stupeň tlaku se stanoví kontaktem zařízení s rohovkou. Čím menší je kontaktní plocha, tím větší je oftalmotonus. Kontaktní oblast je odhalena v kruhové formě umyté barvy, která je vytištěna na papír namočený v ethylu. K měření průměru světelného (bezbarvého) prstence se používá specializované měřicí zařízení. Zařízení Goldman je v zahraničí velmi žádané.

    Každá z uvedených metod tonometrie způsobuje nepříjemný pocit, ale nepůsobí bolestivě. Na základě výsledku tonometrie předepisuje specialista určité léky pro oční aparát. V každém případě musí být toto vyšetření na glaukom prováděno pravidelně..

    Gonioskopie

    Gonioskopie je povinným krokem při diagnostice glaukomu. Tato diagnostika vizualizuje prvky úhlu přední komory. Při absenci patologie není úhel přední komory očního aparátu zobrazen skrz rohovkovou zónu kvůli fenoménu optiky absolutního nitroočního odrazu. Význam tohoto jevu je skrytý v následujícím: k lomu světelného toku, který se odráží od úhlu přední komory, dochází v rohovce na hranici rohovky a vzduchu. Speciální optika tuto vlastnost odstraní. To je způsobeno skutečností, že čočka změnou úhlu obličeje „čočka-vzduch“ umožňuje studovat prvky úhlu přední komory. Diagnóza je přímá a nepřímá. Vše záleží na použité optice, která se zvětšuje patnáct až dvacetkrát..

    Přímá gonioskopie

    Hlavní součástí této diagnostiky je optika. Kromě toho je zapotřebí speciální zvětšovací zařízení a další vysílač světla. Cvičení se provádí v poloze na zádech.

    Výhody diagnostiky:

    1. Tento postup lze provést i při patologických stavech, jako je deformace rohovkové zóny a nystagmus..
    2. Diagnostiku lze aplikovat na kojence ve stacionárních podmínkách v celkové anestezii. Použitá optika umožňuje studovat zadní oblast očních orgánů.
    3. Umožňuje porovnat všechny části rohu. V případě potřeby můžete nainstalovat dvě čočky na oba oční orgány a také je porovnat.
    4. Schopnost produkovat retro osvětlení. To je důležitý faktor při určování etiologie patologie (vrozené nebo získané).

    Nevýhody diagnostiky:

    1. Pacient může být pouze v poloze na zádech.
    2. Přímá gonioskopie se provádí s technickými obtížemi.
    3. Používá se další zařízení, ale kvalita obrazu je stále špatná.

    Nepřímá odrůda

    Úhel je sledován pomocí optiky, která je kombinována se zrcadly. To umožňuje zobrazit prostor před zrcadlem. Obrázek je vyráběn za účasti štěrbinové lampy. V současné době existuje obrovské množství typů optiky pro diagnostiku.

    Účinnost diagnostiky přímo závisí na správně zvolené optice. Abyste ji vybrali správně, musíte změřit hloubku přední komory pomocí Van Herick-Schafferovy metody. Pokud je úhel široký, můžete použít každou možnost optiky, protože studium nebude nic rušit.

    Pokud je úhel poměrně úzký, pak je žádoucí optika s jedním nebo dvěma zrcadly Goldmann a optikou Zeiss. To je způsobeno skutečností, že zrcátka jsou ve výšce blíže k centrální oblasti. To umožňuje prozkoumat těžko dostupná místa.

    Jak se provádí gonioskopie?

    Každý orgán zraku je ošetřen speciální látkou. Poté se provede studie štěrbinové lampy. Pokud pro vás byla vybrána optika, pro kterou je nutné použití viskózní kontrastní látky, použijte ji. Optika je pečlivě vložena do orgánů zraku, aby nedeformovala žádný prvek v oku. Aby byl vnitřek oka dobře viditelný, musí být světlo ze štěrbinové lampy kolmé na optické zrcadlo.

    Během diagnostiky je lampa neustále nastavována. Pacient by měl zaměřit svůj pohled na lampu. To je nezbytné, aby odborník mohl prozkoumat horní a dolní část rohů. Štěrbinová lampa je umístěna vpředu a čočky jsou mírně sklopeny dolů. Pacient by měl zaměřit svůj pohled směrem, který je třeba studovat. Tyto nuance jsou nezbytné pro zkoumání úzkých úhlů..

    Oftalmoskopie

    Ke studiu fundusu se používá tato diagnostická technika. Oftalmoskopie se provádí následovně:

    Před zrakovým přístrojem pacienta je umístěna čočka a je pozorován obrácený obraz spodní části oka, pětkrát zvětšený. Tato technika se nazývá nepřímá oftalmoskopie. V tomto případě se používají speciální zařízení - oftalmoskopy, které zvětšují obraz fundusu. Osvětlení v nich se objevuje díky zrcadlu nebo hranolu..

    Přímá oftalmoskopie zahrnuje použití elektrického oftalmoskopu. Díky němu můžete získat obrázek zvětšený patnáctkrát. Elektrický oftalmoskop poskytuje lepší obrázek o spodní části optického orgánu.

    Doktor provádějící oftalmoskopii

    Ve zdravém fundusu je pozorován světle růžový disk s optikou se zřetelným obrysem. Disk má kulatý nebo oválný svislý tvar. Pokud má pacient asymetrický nebo široký výřez, může to být známka glaukomu.

    Oftalmoskopie je nejúčinnější pro detekci glaukomu s otevřeným, úzkým úhlem, úhlem a sekundárním úhlem. Diagnostika pomáhá studovat vzdálenost od kořene duhovky k trabekulární síti. A také vyšetřit tkáně rohu pro jakýkoli stupeň onemocnění.

    Perimetrie

    Při diagnostice glaukomu a za účelem pochopení, zda je dříve předepsaná léčba účinná, se používá perimetrie. Toto je zkoumání zorných polí.

    Existuje obrovské množství způsobů, jak tuto diagnózu provést. U glaukomu se běžně používá izoptoperimetrie a kampimetrie. Při použití kampimetrie lze detekovat vady v centrálním zorném poli. Význam izoptoperimetrie spočívá v postupném zkoumání okrajů zorných polí pomocí objektů různých oblastí. Obě techniky jsou velmi účinné v počátečních fázích změn zorného pole, které si pacient nemusí všimnout. Z tohoto důvodu člověk přijde k oftalmologovi na vyšetření v pozdějších fázích vývoje onemocnění..

    Kinetická a statická perimetrie jsou velmi účinná diagnostická opatření. Takové techniky jsou nezbytné pro dispenzární vyšetření pacienta s glaukomem. Provádějí se bez selhání jednou za tři měsíce. Na doporučení odborníka je lze provádět častěji..

    Elastonometrie

    Elastonometrie je diagnostické opatření zaměřené na studium nitroočního tlaku. Postup se od tonometrie liší tím, že je prováděn zařízeními různých hmotností. Křivka je sestrojena z několika měření. Jeho tvar ukazuje přítomnost patologie, která se vyskytuje uvnitř očního aparátu..

    Tuto diagnostickou metodu vytvořil v roce 1913 Filatov. Po více než sto let byla elastometrie zavedena do lékařské praxe a testována na velkém množství lidí. Ještě před deseti lety se k detekci glaukomu široce používala diagnostická opatření. Nyní však potřeba aktivního používání elastometrie zmizela. To je způsobeno skutečností, že byly vynalezeny účinnější způsoby.

    Opatření k diagnostice glaukomu jsou základními prvky pro předepisování účinné léčby. Léčba onemocnění zjištěného včas je mnohem snazší. Pokud není glaukom detekován včas, může to mít smutné následky. Například zrakové postižení různého stupně nebo dokonce úplná ztráta zraku. Mnozí si stěžují, že nemají čas ani peníze na návštěvu vysoce kvalifikovaného odborníka. Je to docela smutné. Najděte cestu ven, protože žádné peníze nemohou nahradit vaše zdraví. I když nemáte žádné potíže se zrakovými orgány, doporučuje se jednou ročně podstoupit úplné diagnostické vyšetření ve zdravotnickém zařízení. Jedná se o vynikající prevenci rozvoje patologie..