Publikováno v časopise:
Klinická mikrobiologie a antimikrobiální terapie, č. 1, 2003 Strachunsky, A.V. Veselov, V.A. Krechikov
Výzkumný ústav antimikrobiální chemoterapie, Smolensk, Rusko
Kontaktní adresa: 214019, Rusko, Smolensk, P.O. Box 5
Fax: (0812) 61 12 94
E-mailem mail: [email protected]
Abstraktní
Moxifloxacin je nový širokospektrální 8-methoxychinolon s vysokou aktivitou proti gram (+) a gram (-) aerobní mikroflóře, stejně jako intracelulárním patogenům a anaerobům. Má aktivitu proti mikroorganismům rezistentním na jiné třídy antibakteriálních léčiv, včetně pneumokoků rezistentních na makrolido- a penicilin a kmenů Haemophilus influenzae produkujících b-laktamázu.
Vysoká aktivita proti uvedeným patogenům a dobrý farmakokinetický profil umožňují použití moxifloxacinu k léčbě respiračních infekcí. Jedním z přístupů je postupná terapie, při které moxifloxacin podle údajů z mnoha kontrolovaných klinických studií prokázal vysokou klinickou účinnost a bezpečnost u pacientů s komunitní pneumonií..
Navzdory dostupným důkazům týkajícím se jeho vysoké účinnosti při respiračních onemocněních moxifloxacin dosud nenašel široké použití u jiných infekcí..
Tento článek poskytuje přehled výsledků klinických studií postupné léčby moxifloxacinem při léčbě pneumonie získané v komunitě a pokusy o posouzení možných vyhlídek na její další použití..
Klíčová slova: moxifloxacin, fluorochinolony, pneumonie
Moxifloxacin: současnost a budoucnost v sekvenční terapii
L.S. Stratchounski, A.V. Veselov, V.A. Kretchikov
Výzkumný ústav antimikrobiální chemoterapie, Smolensk, Rusko
Abstraktní
Moxifloxacin - nový širokospektrální 8-methoxiquinolon s vysokou aktivitou proti gram (+) a gram (-) mikroorganismům i proti anaerobům a intracelulárním patogenům. Je také aktivní proti mikroorganismům, které jsou rezistentní na jiné třídy antimikrobiálních látek, včetně pneumokoků rezistentních na penicilin a makrolid a Haemophilus influenzae produkujících b-laktamázu..
Vynikající aktivita proti těmto patogenům a dobrý farmakokinetický profil umožnily použití moxifloxacinu v terapii infekcí dýchacích cest. Vysoká klinická účinnost a bezpečnost moxifloxacinu byla prokázána u pneumonie získané v komunitě při použití sekvenční terapie ve velkém počtu kontrolovaných klinických studií. Navzdory dostupným údajům o účinnosti moxifloxacinu při respiračních infekcích není široce používán v jiných typech infekčních procesů.
V článku je uveden přehled literatury o klinických studiích sekvenční (IV / PO) léčby moxifloxacinem u pacientů s komunitně získanou pneumonií. Je učiněn pokus o analýzu perspektiv užívání moxifloxacinu.
Klíčová slova: moxifloxacin, chinolony, pneumonie
Úvod
Dnes se chinolony z malé skupiny léků, které se dříve používaly výhradně k léčbě infekcí močových cest, staly jednou z dominantních skupin antimikrobiálních léků (AMP). Druhá vlna ve vývoji chinolonů je spojena se vznikem fluorovaných derivátů s mnohem vyšší aktivitou proti širokému spektru mikroorganismů, včetně grampozitivních patogenů (Staphylococcus aureus) a gramnegativní flóry, zlepšení farmakokinetiky, vzniku forem pro parenterální podání a v důsledku toho rozšíření indikací pro použití... Ciprofloxacin se stal zlatým standardem chinolonů druhé generace, který se s velkým úspěchem používá k léčbě mnoha infekcí. Významnou nevýhodou této generace léčiv je jejich nízká aktivita proti pneumokokům, intracelulárním patogenům (chlamydie, mykoplazma) a anaerobům. Tento problém byl vyřešen vývojem nových generací fluorochinolonů III-IV. Prvním lékem v této skupině byl levofloxacin, který předčil předchozí fluorochinolony v aktivitě proti pneumokokům a atypickým patogenům, v souvislosti s nimiž byla tato generace pojmenována „respirační“ nebo „antipneumokokové“ fluorochinolony. Další modifikace chemické struktury vedly ke vzniku sloučenin aktivních proti anaerobům. Řada nových léků (temafloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin) byla ztracena v důsledku vývoje závažných nežádoucích účinků (ADR). Jediným zástupcem v současné době používaných fluorochinolonů generace IV je moxifloxacin.
Dobrý farmakokinetický profil moxifloxacinu a dostupnost forem uvolňování, jak pro parenterální použití, tak pro orální podávání, umožňují použití tohoto léku pro postupnou antimikrobiální terapii (SAT) různých infekcí, včetně infekcí dýchacích cest..
Moxifloxacin - vlastnosti léku
Mechanismus účinku
Moxifloxacin, stejně jako všechny fluorochinolony, má baktericidní účinek tím, že inhibuje enzymy třídy topoizomeráz - DNA gyrázy (topoizomerázy II) a topoizomerázy IV. Hlavním cílem moxifloxacinu v grampozitivních mikroorganismech je převážně topoizomeráza IV a v gramnegativních bakteriích - DNA gyráza [1].
Moxifloxacin je vysoce účinný proti grampozitivním a gramnegativním mikroorganismům (včetně mikroorganismů rezistentních na jiné třídy AMP), atypickým patogenům a anaerobům. Kromě toho v současné době neexistují žádné údaje o rezistenci hlavních patogenů komunitní pneumonie na moxifloxacin..
Spektrum aktivity
Streptococcus pneumoniae. Moxifloxacin je vysoce účinný proti S. pneumoniae. Podle jedné z největších studií, která zahrnovala 5640 kmenů, bylo 99,8% z nich citlivých na léčivo, 0,1% bylo středně rezistentních, 0,1% rezistentních; IPC90 byla 0,25 mg / l [2]. Moxifloxacin je také vysoce účinný proti multirezistentním pneumokokům: MIC90 moxifloxacin pro 138 kmenů rezistentních na penicilin, erythromycin a tetracyklin byl 0,5 mg / l [3].
Z hlediska své aktivity proti pneumokokům je moxifloxacin lepší než jiné fluorochinolony (s výjimkou sitafloxacinu a hemifloxacinu): je 2krát aktivnější než sparfloxacin [2] a gatifloxacin [4], 4–8krát aktivnější než levofloxacin [2, 5], 8krát aktivnější než cip a ofloxacin [5]. Ve srovnání s beta-laktamy a makrolidy je aktivita moxifloxacinu proti multirezistentnímu S. pneumoniae významně vyšší [2].
Streptococcus pyogenes. Hodnota IPC90 moxifloxacin pro S. pyogenes (b-hemolytický streptokok skupiny A) je 0,06-0,25 mg / l. Moxifloxacin je 2–4krát aktivnější než ofloxacin, ciprofloxacin a levofloxacin a má stejnou aktivitu jako gatifloxacin [6,7]. Přítomnost rezistence na makrolidy neovlivňuje aktivitu moxifloxacinu [7].
| 1 MRSA - methicilin rezistentní S. aureus 2 MSSA - S. aureus citlivý na methicilin |
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Moxifloxacin má velmi vysokou aktivitu proti H. influenzae a M. catarrhalis, včetně kmenů rezistentních na aminopeniciliny v důsledku produkce b-laktamáz.
Je důležité si uvědomit, že u určité kategorie pacientů, zejména u starších osob, existuje vysoké riziko rozvoje komunitní pneumonie způsobené gramnegativními patogeny, zejména Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli, které jsou spolu s P. aeruginosa etiologickou příčinou nozokomiální pneumonie..
Escherichia coli. Stejně jako všechny ostatní fluorochinolony má i moxifloxacin vysokou aktivitu proti E. coli, ale in vitro je poněkud horší než ciprofloxacin, což však nemá klinický význam [10, 11].
Klebsiella spp. Moxifloxacin je aktivnější než většina B-laktamových AMP, má blízkou aktivitu jako ofloxacin a mírně horší než ciprofloxacin [10, 11]. Moxifloxacin nemá žádný účinek na kmeny E. coli a K. pneumoniae rezistentní na ciprofloxacin [12].
Pseudomonas aeruginosa. Moxifloxacin je nižší než ciprofloxacin v aktivitě proti Pseudomonas aeruginosa. IPC90 moxifloxacin se podle různých autorů pohybuje od 8 do 32 mg / l nebo více a MIC90 ciprofloxacin - od 0,5 do 16 mg / l [4, 10, 11].
Neisseria gonorrhoeae. Moxifloxacin se vyznačuje velmi vysokou aktivitou proti N. gonorrhoeae, která je in vitro jen o málo nižší než u ciprofloxacinu [11].
Tabulka 1. Aktivita moxifloxacinu proti aerobním grampozitivním a gramnegativním mikroorganismům
| Mikroorganismus [odkaz] | Rozsah IPC, mg / l | IPC90, mg / l |
| Grampozitivní mikroorganismy | ||
| S. pneumoniae [2] | 32 | |
Chlamydia spp. Ve vztahu k C. trachomatis je moxifloxacin lepší než erythromycin, azithromycin, doxycyklin a ciprofloxacin, ofloxacin, což otevírá vyhlídky na jeho použití při léčbě urogenitálních infekcí.
Pokud jde o aktivitu proti C. pneumoniae, moxifloxacin je na stejné úrovni jako levofloxacin a je aktivnější než ciprofloxacin.
Mycoplasma pneumoniae. Moxifloxacin je aktivnější než tetracyklin (MIC90= 0,25 mg / l), doxycyklin, ciprofloxacin a levofloxacin, avšak nižší než klarithromycin a azithromycin [13, 14].
Mycoplasma hominis. V působení proti M. hominis je moxifloxacin významně lepší než doxycyklin, klarithromycin, levofloxacin a ciprofloxacin [14]..
Ureaplasma urealyticum. Moxifloxacin je mírně horší než klarithromycin a vykazuje vysokou aktivitu proti oběma citlivým (MIC90 0,25 mg / l) a kmeny rezistentní na doxycyklin (MIC90 0,5 mg / l). Moxifloxacin je aktivnější než doxycyklin, erythromycin, ciprofloxacin a levofloxacin [14, 15].
Legionella spp. Moxifloxacin má vyšší aktivitu než ciprofloxacin a je tak klasickým AMP pro léčbu infekce legionellou, jako je erythromycin, ale poněkud horší než klarithromycin a rifampicin [16, 17].
Tabulka 2. Aktivita moxifloxacinu proti intracelulárním patogenům
phloxacin
phloxacin
phloxacin
mycin
romycin
romycin
cyklin
Mycobacterium spp. Moxifloxacin je účinný proti citlivým i multirezistentním kmenům M. tuberculosis a je lepší než ciprofloxacin, ofloxacin a levofloxacin. IPC90 moxifloxacin pro multirezistentní kmeny je 0,5 mg / l [18, 19].
Ve vztahu k atypickým mykobakteriím (M. kansasii a M. avium-intracellulare) je moxifloxacin lepší než ciprofloxacin a levofloxacin [18].
Anaerobes. Na rozdíl od fluorochinolonů generací II-III (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) má moxifloxacin vysokou aktivitu proti anaerobům, a to jak netvoří spory, tak spory. Ve své antianaerobní aktivitě je moxifloxacin srovnatelný s imipenemem, metronidazolem a klindamycinem [20, 21].
Klinická farmakologie
Farmakokinetika
Moxifloxacin se při perorálním podání téměř úplně vstřebává z gastrointestinálního traktu, biologická dostupnost se pohybuje od 86% [22] do 91,8% [23]. Při intravenózním podání 400 mg po dobu 1 hodiny byly zjištěny hodnoty maximální koncentrace léčiva v plazmě (C.max) a plocha pod farmakokinetickou křivkou (PFC) je o něco větší než při perorálním podání 400 mg [22, 24].
Maximální koncentrace léčiva v plazmě (C.max) ve studii Stass et al. [22] byla 2,5 mg / l 2 hodiny po perorálním podání 400 mg. Současně ve studiích Wise et al. [24] a Lubasch et al. [25] byly maximální koncentrace 4,34–4,98 mg / l a bylo jich dosaženo po 1 hodině. Příjem potravy, včetně mléčných výrobků, neovlivňuje absorpci moxifloxacinu [26, 27].
Při perorálním podání má moxifloxacin velký distribuční objem (Vd): 3,08–3,55 l / kg [22] a dosahuje vysokých koncentrací v tkáních a tělesných tekutinách: v bronchiálních sekrecích, alveolárních makrofázích, tkáních maxilárního sinu a tekutině pokrývající epitel průdušek (tabulka 3).
Tabulka 3. Koncentrace moxifloxacinu v tělních tekutinách a tkáních *
| Locus [odkaz] | Maximální koncentrace (poměr tkáň / plazma) | Koncentrace po 24 hodinách (poměr tkáň / plazma) |
| Sliznice maxilárního sinu [44] | 7,47 mg / kg (1,9) | 1,47 mg / kg (2,5) |
| Bronchiální sekrece [45] | 5,4 mg / kg (1,7) | 1,1 mg / kg (2,1) |
| Alveolární makrofágy [45] | 56,7 mg / L (18,6) | 35,9 mg / l (70,0) |
| Tekutina pokrývající bronchiální epitel [45] | 20,7 mg / l (6,8) | 3,6 mg / l (1,4) |
* po užití 400 mg drogy uvnitř
Koncentrace moxifloxacinu v respiračních tekutinách významně převyšuje MIC90 pro hlavní původce respiračních infekcí.
Moxifloxacin se váže na plazmatické bílkoviny o 39,4–48%, což je o něco více než u ciprofloxacinu (35%). Metabolizuje se v játrech konjugací za vzniku dvou metabolitů: M1 (acetylglukuronid) a M2 (sulfo-derivát moxifloxacinu) [22].
Při jediné dávce 400 mg moxifloxacinu uvnitř se více než 96% dávky vylučuje ledvinami a gastrointestinálním traktem, zatímco 15,1–35,4% léčiva se vylučuje močí [22, 24]. 19,4% dávky se vylučuje nezměněno ledvinami, ve formě metabolitu M1 2,5% a ve formě metabolitu M2 13,6%. Ve stolici se 25,4% dávky a 35,5% ve formě metabolitu M1 vylučuje beze změny.
Podle většiny autorů je poločas 12-13 hodin, což je více než poločas ciprofloxacinu, ofloxacinu a levofloxacinu. Dlouhý poločas umožňuje užívání drogy jednou denně [22, 24, 25].
Vliv věku, onemocnění jater a ledvin
U dospělých nemá věk prakticky žádný vliv na farmakokinetické vlastnosti moxifloxacinu, ale hodnoty maximální koncentrace léčiva v plazmě a plocha pod farmakokinetickou křivkou (PFC) jsou u starších žen o něco vyšší ve srovnání s mladými a staršími muži [28].
Na rozdíl od ofloxacinu a levofloxacinu při mírném selhání ledvin (clearance kreatininu ~ 30 ml / min / 1,73 m 2) zůstává poločas nezměněn po 14,5 hodinách [29]. Stále však nejsou k dispozici dostatečné informace o použití moxifloxacinu při clearance kreatininu 2 nebo při hemodialýze, proto by lék neměl být těmto skupinám pacientů předepisován..
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (N = 8) byly hodnoty C.max, PFC a T1/2 se ukázalo být méně než u zdravých dobrovolníků (N = 10): Cmax - 2,55 a 3,02 mg / l; PFC - 25,1 a 32,8 mg / l / hod; T1/2 - 11,7, respektive 13,4 hodiny [30]. Obecně existuje dosud málo důkazů o použití moxifloxacinu u pacientů s poruchou funkce jater..
Neexistují žádné významné rozdíly mezi farmakokinetickými parametry při perorálním užívání moxifloxacinu a při intravenózním podání. To umožňuje použití moxifloxacinu v SAT s časným přechodem na perorální podání.
Farmakodynamika
V současné době je věnována větší pozornost farmakodynamickým vlastnostem AMP, které významně ovlivňují jejich účinnost. Předpokládá se, že pro fluorochinolony jsou podmínky účinnosti [31, 32]:
Podle výsledků studií využívajících in vitro modelování pomocí respiračních patogenů byly hodnoty PFC / MIC a PFC / MICodpojen pro moxifloxacin je vyšší než pro jiné fluorochinolony (tabulka 4).
Tabulka 4. Farmakodynamické vlastnosti moxifloxacinu * [31]
* Údaje získané na modelu in vitro s použitím kmenů S. pneumoniae rezistentních na více léčiv
PFC - plocha pod farmakokinetickou křivkou
Koncept postupné antimikrobiální terapie
Výdaje nemocnic na nákup léků představují v průměru 15–20% rozpočtu, z toho podíl AMP činí 50–60%, což nás nutí hledat nové přístupy k jejich užívání [33, 34]. Jedním z těchto přístupů je postupná antibiotická terapie (SAT). Použití této techniky snížilo počet nocí ve Spojených státech o 440 000 ročně, což vedlo k úsporám ve výši přibližně 440 milionů USD ročně [35]. V anglicky psané literatuře existuje několik pojmů se stejným obsahem: sekvenční terapie, racionální terapie, terapie sestupně, přepínací terapie, následná léčba - dvoustupňové užívání AMP s přechodem z parenterální na neparenterální (obvykle orální) cestu podání v co nejkratším možném s přihlédnutím ke klinickým a laboratorním údajům. Hlavní myšlenkou SAT je snížit dobu parenterálního podávání AMP, což může vést k významnému snížení nákladů na léčbu, ke zkrácení doby pobytu v nemocnici při zachování vysoké klinické účinnosti léčby (obr. 1).
Postava: 1. Tradiční a postupný přístup k léčbě závažné komunitní pneumonie
(Ramirez J.A. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 22: 219-223)
Navzdory zjevným výhodám SAT se to z různých důvodů (absence perorálního AMP, pochybnosti o jejich účinnosti, převládající stereotypy atd.) V praxi ne vždy uplatní. Podle R. Quintiliani et al. [36], 75% hospitalizovaných pacientů s různými infekcemi mohlo být převedeno z parenterálního na orální způsob podávání AMP. Seznam nemocí, pro které byly prováděny kontrolované klinické studie CAT, zahrnuje pneumonii, infekce urogenitálního traktu, infekce kůže a měkkých tkání, osteomyelitidu a nitrobřišní infekce [37, 38]. Největší počet prací však bylo provedeno na SAT pneumonie získané v komunitě..
Výhody CAT
Pro pacienta:
Pro nemocnici:
Omezení krokové terapie
Spolu s výhodami lze identifikovat určitá klinická a ekonomická omezení CAT. První z nich je spojena se skutečností, že existuje riziko klinické neúčinnosti v důsledku snížení kompliance pacienta při užívání perorálních AMP (tj. Touha pacienta dodržovat doporučení a předpisy lékaře). Hlavními faktory ovlivňujícími tento indikátor jsou vlastnosti AMP, povaha onemocnění (akutní, chronická), individuální vlastnosti pacienta a chování zdravotnického personálu. Dodržování závisí na frekvenci užívání léku, délce kurzu, dávkové formě, vztahu k příjmu potravy a toleranci. Byl prokázán přímý vztah mezi frekvencí užívání AMP a adherencí k pacientovi: s jednou dávkou to bylo 84%, dvakrát - 75% a třikrát - 59%. Proto by měl být upřednostňován orální AMP, který lze předepisovat 1-2krát denně [40].
Lékové interakce, které významně ovlivňují biologickou dostupnost jednotlivých perorálních AMP, mohou způsobit snížení jejich účinnosti. Antacida, přípravky obsahující železo a vápník (mléčné výrobky) snižují absorpci perorálních fluorochinolonů, tetracyklinů, proto by pacient užívající tyto léky měl mezi nimi a příjmem výše uvedeného AMP udělat dvouhodinový interval..
Relativní ekonomické nevýhody CAT jsou spojeny s předčasným propuštěním a pokračující ambulantní léčbou, což nutí pacienta koupit lék k dokončení léčby. To však méně platí pro pacienty se zdravotním pojištěním (pojistkou) nebo s výhodami při nákupu léků..
Tabulka 5. Kritéria pro převedení pacienta na perorální AMP [41 se změnami]
Dobrá orální tolerance
Dlouhý dávkovací interval
Možnosti krokové terapie
V závislosti na perorálním AMP existují 4 varianty SAT [43]: (I) parenterální a orální podání stejného AMP; orální AMP má dobrou biologickou dostupnost; (II) parenterální a orální podávání stejného AMP; perorální lék má nízkou biologickou dostupnost; (III) parenterální a orální podávání různých AMP; orální AMP má dobrou biologickou dostupnost; (Iv) parenterální a orální podávání různých AMP; perorální léčivo má nízkou biologickou dostupnost. První možnost je ideální. Například fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) intravenózně a poté orálně.
SAT je tedy farmakoekonomicky vhodný terapeutický režim, který poskytuje výhody jak pro pacienta, tak pro nemocnici. SAT lze použít v jakémkoli zdravotnickém zařízení, nevyžaduje další investice a náklady, vyžaduje pouze změnu obvyklých přístupů lékařů k antibiotické terapii..
SAT pro komunitní pneumonii: důkazy z klinických studií
Účinnost moxifloxacinu v SAT
Několik klinických studií zkoumalo klinickou a bakteriologickou účinnost CAT s moxifloxacinem při komunitní pneumonii (tabulka 7). Jedna studie porovnávala moxifloxacin s kombinací amoxicilin / klavulanát ± klarithromycin. Klinická účinnost ve skupině s moxifloxacinem byla 93%, v kontrolní skupině - 85% [95% C.I. 2,9%, 13,2%]; úroveň eradikace moxifloxacinu byla 94%, ve srovnávací skupině - 82% [95% C.I. 1,2%, 22,9%]. Čas potřebný k normalizaci teploty byl významně nižší ve skupině s moxifloxacinem. Ve srovnání s kontrolní skupinou vyžadoval moxifloxacin kratší průběh IV terapie a kratší pobyt v nemocnici [44].
Choundhri S.H. et al. srovnával CAT moxifloxacin s jinými fluorochinolany generací III-IV, zejména s léčbou alatrofloxacinem / trovafloxacinem, které byly po obdržení údajů o potenciální hepatotoxicitě nahrazeny levofloxacinem. Úroveň klinické účinnosti ve skupině s moxifloxacinem byla 86%, ve srovnávací skupině - 89% [95% C.I. -8,9%, 4,2%]. Míra bakteriologické účinnosti byla 83%, respektive 90% [95% C.I. -21,4%, 3,6%]. Navzdory většímu počtu pacientů ve skupině s moxifloxacinem se zatíženou anamnézou, závažným celkovým stavem, septickým šokem a pneumonií způsobenou P. aeruginosa byla účinnost moxifloxacinu ekvivalentní srovnávacím lékům [45].
Grossman C. a kol. porovnal výše uvedené režimy léčby těžké komunitní pneumonie. Klinická účinnost ve skupině s moxifloxacinem byla 79%, ve srovnávací skupině - 80%. Míra eradikace u S. pneumoniae byla 82% a 85% a u H. influenzae - 71%, respektive 60% [46].
Tabulka 7. Účinnost moxifloxacinu v postupné léčbě komunitní pneumonie (souhrnná data)
| Autor, odkaz, design | Srovnávací léky | Počet pacientů | Dávkovací režim | Kurz, dny | Účinnost,% | Poznámky | |
| Klíny- cheskaya | Bakterio logický | ||||||
| Finch R. a kol. [44] OI | ISS AMK ± CLR | 258 280 | 400/400 mg 1 r / den 1,2 g i / i / 625 mg perorálně 3 r / den ± 500 mg 2 r / den | 7-14 7-14 | 93,4 85.5 | 93,7 81,7 | Lůžkoví pacienti |
| Choundhri S.H. a kol. [46] R, DS | ISS ALATR / TPO V nebo LFC | 249 258 | 400/400 mg 1 r / den 200/200 mg 1 p / den nebo 500/500 mg 1 r / den | 7-14 7-14 | 86 89 | 83 90 | Lůžkoví pacienti |
| Grossman C. a kol. [47] R, DS | ISS ALATR / TPO V nebo LFC | 61 49 | 400/400 mg 1 r / den 200/200 mg 1 p / den nebo 500/500 mg 1 r / den | 7-14 | 79 80 | 82 71 † 85 60 ‡ | Pacienti s těžkou komunitní pneumonií † S.pneumoniae ‡ H. influenzae |
| Drummond M. a kol. [45] R | ISS AMK ± CLR | 306 322 | 400/400 mg 1 r / den 1,2 g i / i / 625 mg perorálně 3 r / den ± 500 mg 2 r / den | 7-14 | 93 85 | Úroveň eradikace nebyla stanovena | |
Pozoruhodné jsou údaje o účinnosti moxifloxacinu u komunitní pneumonie způsobené atypickými patogeny. S. Larsen při analýze souhrnných údajů získaných při srovnání CAT s moxifloxacinem v kombinaci amoxicilin / klavulanát ± klarithromycin nebo fluorochinolony (alatrofloxacin / trovafloxacin nebo levofloxacin) ukázal, že frekvence eradikace ve vztahu k M. pneumoniae a C. pneumoniae byla 96% / 97%, respektive 93% / 92%. Ve vztahu k L. pneumophila překonal moxifloxacin srovnávací léky z hlediska eradikace - 100%, respektive 83% (tabulka 8) [47].
Tabulka 8. Účinnost postupné léčby moxifloxacinem u komunitní pneumonie způsobené atypickými patogeny (souhrnné údaje)
Moxifloxacin 400/400 mg 1 r / den
Alatrofloxacin / Trovafloxacin 200 mg 1 r / den nebo Levofloxacin 500 mg 1 r / den
Snášenlivost moxifloxacinu v SAT
V klinických studiích byl výskyt ADR při užívání moxifloxacinu podobný jako při užívání srovnávacích léků: klarithromycin [48, 49, 50, 51], amoxicilin [52]. Pouze podle Burke T. a kol. nauzea byla častější u moxifloxacinu než u cefuroxim-axetilu (11%, respektive 4%, p = 0,003) [53]. Výskyt dalších nežádoucích účinků byl ve srovnávacích skupinách podobný..
Ve studii CAT pro léčbu těžké komunitní pneumonie u 158 pacientů byly nejčastější nežádoucí účinky podle Grossmana C. et al. byly zastoupeny reakcemi v místě vpichu (6%) a průjmem (6%) (tabulka 9) [46].
Tabulka 9. Nežádoucí účinky během postupné léčby moxifloxacinem u těžké komunitní pneumonie [47]
Moxifloxacin (n = 83),
částka (%)
Srovnávací skupiny (n = 75),
částka (%) *
Reakce v místě vpichu
Orální kandidóza
* Alatrofloxacin / Trovafloxacin 200 mg 1 r / den nebo Levofloxacin 500 mg 1 r / den
Mandell L a kol. ukázaly, že nejčastější nežádoucí účinky byly spojeny s gastrointestinálním traktem a zahrnovaly: průjem (6%), abnormální funkci jater (5%) a nauzeu (3%), zatímco reakce v místě vpichu se vyskytly pouze u 2% pacientů. Nebyl hlášen ani jeden případ foto- a nefrotoxicity [54].
Z 10,5 milionu pacientů, kterým byl předepsán moxifloxacin (nyní se blíží 19 milionům), mělo pouze 2 634 ADR. Byly dokumentovány tři ze 4 popsaných případů piruetové tachykardie a vyskytly se u pacientů s onemocněním kardiovaskulárního systému, poruchami elektrolytů v krvi a při užívání arytmogenních léků (tabulka 10) [55].
Tabulka 10. Bezpečnostní profil perorálního moxifloxacinu [56]
| Studie | Počet pacientů | Frekvence NLR | Nejběžnější nežádoucí účinky | |||
| Nevolnost | Průjem | Závrať | Vyrážka | |||
| Fáze IV (USA) | 18374 | 14,3% | 5,3% | 2,2% | 2,0% | - |
| Ambulantní PRN (Německo) | 16 007 | 2% | 0,5% | 0,4% | 0,2% | - |
| PRN v nemocnicích (Německo) | 2 188 | 3% | 1% | - | 0,1% | 0,2% |
| Metaanalýza 30 klinických studií s moxifloxacinem | 7368 | 25% | 7% | Pět% | 3% | - |
| Srovnávací léky | 5 678 | 23% | Pět% | 4% | 2% | - |
Účinky na kardiovaskulární systém
Ve studii bezpečnosti CAT u komunitní pneumonie u 550 pacientů ve skupině s moxifloxacinem nebyla zaznamenána ani jedna epizoda vývoje nežádoucí reakce na kardiovaskulární systém spojená s prodloužením QT intervalu. Po intravenózním podání moxifloxacinu byly změny v QT trvání 3 ± 29 ms a korigovaný QT interval se nelišil od těch, které byly pozorovány při perorálním podání moxifloxacinu. Mezi plazmatickou koncentrací moxifloxacinu a výskytem arytmií souvisejících s prodloužením QT nebyla žádná korelace [54].
Vyhlídky na CAT s moxifloxacinem
SAT moxifloxacin již prokázal svou účinnost při léčbě komunitní pneumonie. Avšak vzhledem k širokému spektru aktivity tohoto léčiva, které zahrnuje spolu s respiračními patogeny a další flórou, zejména původci nozokomiálních infekcí, anaerobů, patogenů infekcí kůže a měkkých tkání, nitrobřišních a gynekologických infekcí, probíhají další klinické studie ke stanovení místa moxifloxacinu v léčbě těchto nemocí.
Při léčbě infekcí kůže a měkkých tkání nebyl podle údajů ze tří randomizovaných dvojitě zaslepených studií moxifloxacin v klinické a bakteriologické účinnosti nižší než cefalexin a kombinace cefalexinu s metronidazolem [56, 57, 58]..
Při léčbě nekomplikovaných zánětlivých onemocnění pánevních orgánů u žen byl moxifloxacin (400 mg / 1 den / den, 14 dní) srovnatelný v klinické účinnosti (96,6% a 98,0%) s kombinací ciprofloxacinu (500 mg jednou), doxycyklinů (100 mg / 2 r./den) a metronidazol (500 mg / 3 r./den) po dobu 14 dnů [59]. Bakteriologická účinnost moxifloxacinu byla o 3 vyšší než ve srovnávané skupině (92,5%, respektive 88,2%).
Při těžkých infekcích je přirozeně nutná počáteční léčba parenterálními léky, po nichž následuje přechod na orální podávání. V tomto ohledu je nutné dále studovat moxifloxacin jako léčivo potenciálně schopné působit při jeho postupném užívání nejen ve vztahu k respiračním onemocněním, ale také v případě závažných infekčních lézí, včetně sepse, nozokomiální pneumonie, nitrobřišních infekcí..
| 3 Neexistují žádné údaje o statistické významnosti rozdílů |
Závěr
Moxifloxacin je fluorochinolon nové generace IV s vysokou aktivitou proti většině klinicky významných patogenů, včetně respiračních patogenů, grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů odpovědných za vývoj nozokomiálních infekcí, anaerobů.
Vzhledem k absenci významných rozdílů mezi farmakokinetickými parametry moxifloxacinu při intravenózním a orálním podání je nyní možné jej použít u CAT s časným přechodem na orální podání. SAT zkracuje dobu pobytu v nemocnici a snižuje celkové náklady na léčbu i výskyt nežádoucích účinků spojených s parenterálním užíváním AMP..
Díky optimální farmakokinetice, která umožňuje užívání léku jednou denně, dobré snášenlivosti a vysoké klinické účinnosti při léčbě pneumonie získané v komunitě (rychlejší dosažení apyrexie, dobrá účinnost při závažném stavu pacienta, včetně epizod bakteremie), existuje velká naděje na použití moxifloxacinu pro SAT u jiných infekčních onemocnění.
Literatura
1. Ricci V., Piddock L. Charakterizace QRDR gyrA z Bacteroides fragilis a role v rezistenci na fluorochinolony. Sborník 38. ICAAC †; 1998 září 24-27; San Diego, USA. str. 121.
2. Jones M., Staple A., Critchley I. a kol. Srovnávání in vitro aktivit moxifloxacinu a srovnávacích látek s odporem vůči respiračním izolátům od 377 lékařských center po celých Spojených státech. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2645-52.
3. Johnson A., Livermore D., Warner M., James D., George R. Aktivita moxifloxacinu proti invazivním a multirezistentním pneumokokům z Anglie a Walesu. Sborník z 39. ICAAC †; 1999 26. - 29. září; San Francisco, USA. str. 255.
4. Milatovic D., Schmitz F., Brisse S., Verhoef J., Fluit A. In vitro aktivity sitafloxacinu (DU-6859a) a šesti dalších fluorochinolonů proti 8 796 klinickým bakteriálním izolátům. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1102-7.
5. Buxbaum A., Straschil U., Moser C., Graninger W., Georgopoulos A. Srovnávací citlivost 1385 izolátů Streptococcus pneumoniae na penicilin a chinolony. J Antimicrob Chemother 1999; 43 (Suppl B): 13-8.
6. Souli M., Weneersten C., Eliopoulos G. In vitro aktivita BAY 12-8039, nového 8-methoxychinolonu, proti druhům představujícím infekce dýchacích cest. Proceedings of the 37.th ICAAC †, 1997. Poster F126.
7. Blondeau J., Church D., Laskowski R., Borsos S. Srovnávací aktivita moxifloxacinu a jiných chinolonů proti makrolidům citlivým a rezistentním Streptococcus pyogenes. J Antimicrob Chemother 1999; 44 (Suppl A): 131.
8. Jones M., Visser M., Klootwijk M., Heisig P., Verhoef J., Schmitz F. Srovnávací aktivity clinafloxacinu, grepafloxacinu, levofloxacinu, moxifloxacinu, ofloxacinu, sparfloxacinu a trovafloxacinu a nonquelistinolonů, linofinu gentamicin a vankomycin proti klinickým izolátům kmenů Staphylococcus aureus rezistentních na ciprofloxacin a náchylných k nim. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 421-3.
9. Kretchikov V.A., Dekhnich A.V., Startchounski L.S. Srovnávací aktivita starých a nových chinolonů proti nozokomiálnímu Staphylococcus aureus. Pokračování 12. ECCMID ¨; 2002 24. - 27. dubna; Milán, Itálie. Abstraktní P1145.
10. Fass R. In vitro aktivita BAY 12-8039, nového 8-methoxychinolonu. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1818-24.
11. Woodcock J., Andrews J., Boswell F., Brenwald N., Wise R. In vitro aktivita BAY 12-8039, nového fluorochinolonu. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 101-6.
12. Krechikov V., Eidelstein I. Aktivita levofloxacinu a moxifloxacinu proti nozokomiálním kmenům necitlivým na ciprofloxacin, producentům b-laktamáz s rozšířeným spektrem (ESBL). Wedge Microbiol Antimicrobial Chemother 2001; 3 Dodatek 1: 23.
13. Duffy L., Kempf M., Crabb D., Wall W., Herrington J. In vitro aktivita moxifloxacinu a šesti dalších nových antimikrobiálních látek proti Mycoplasma pneumoniae. Sborník z 39. ICAAC †; 1999 26. - 29. září; San Francisco, USA. str. 252.
14. Bebear C.M., Renaudin H., Boudjadja A., Bebear C. In vitro aktivita BAY 12-8039, nového fluorochinolonu proti mykoplazmám. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 703-4.
15. Ullmann U., Schubert S., Krausse R. Srovnávací in vitro aktivita levofloxacinu, jiných fluorochinolonů, doxycyklinů a erythromycinu proti Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. J Antimicrob Chemother 1999; 43 (Suppl C): 33-6.
16. Schulin T., Wennersten C., Ferraro M., Moellering R. Jr, Eliopoulos G. Susceptibility of Legionella spp. na novější antimikrobiální látky in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1520-3.
17. Gomez-Lus R., Adrian F., del Campo R., et. al. Srovnávací in vitro bakteriostatická a baktericidní aktivita trovafloxacinu, levofloxacinu a moxifloxacinu proti klinickým a environmentálním izolátům Legionella spp. Int J Antimicrob Agents 2001; 18: 49-54.
18. Gillespie S., Billington O. Aktivita BAY 12-8039 proti mykobakteriím. Sborník z 8. ICID ‡; 1998 15. - 18. května; Boston, USA. str. 176.
19. Rivera-Martínez E., Pérez-González E., García M., Orrantia-Gradín R, Hernández-Oliva G, Torres-Gutierrez Rubro A. Stanovení in vitro citlivosti různých kmenů M. tuberculosis na BAY 12 -8039 a další antituberkulózní látky. Sborník z 8. ICID ‡; 1998 15. - 18. května; Boston, USA. str. 173-4.
20. Nord C., Edlund C. Citlivost anaerobních bakterií na BAY 12-8039, nový methoxychinolon. Clin Microb Infection 1997; 3 (Suppl 2): 285.
21. MacGowan A., Bowker K., Holt H., Wootton M., Reeves D. BAY 12-8039, nový 8-methoxychinolon: srovnávací aktivita in vitro s devíti dalšími antimikrobiálními látkami proti anaerobním bakteriím. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 503-9.
22. Stass H., Kubitza D. Farmakokinetika a eliminace moxifloxacinu po perorálním a intravenózním podání člověku. J. Antimicrob. Chemother. 1999; 43 (Suppl B): 83-90.
23. Ballow C., Lettieri J., Agarwal V., Liu P., Stass H., Sullivan J. Absolutní biologická dostupnost moxifloxacinu. Clin Ther 1999; 21: 513-22.
24. Wise R., Andrews J., Marshall G., Hartman G. Farmakokinetika a penetrace moxifloxacinu zánětlivou tekutinou po perorálním nebo intravenózním podání. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1508-10.
25. Lubasch A., Keller I., Borner K., Koeppe P., Lode H. Srovnávací farmakokinetika ciprofloxacinu, gatifloxacinu, grepafloxacinu, levofloxacinu, trovafloxacinu a moxifloxacinu po jednorázovém perorálním podání zdravým dobrovolníkům. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2600-3.
26. Lettieri J., Vargas R., Agarwal V., Liu P. Vliv potravy na farmakokinetiku jedné perorální dávky 400 mg moxifloxacinu u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví. Clin Pharmacokinet 2001; 40 (Suppl 1): 19-25.
27. Stass H., Kubitza D. Účinky mléčných výrobků na orální biologickou dostupnost moxifloxacinu, nového 8-methoxyfluorchinolonu, u zdravých dobrovolníků. Clin Pharmacokinet 2001; 40 (Suppl 1): 33-8.
28. Sullivan J., Lettieri J., Liu P., Heller A. Vliv věku a pohlaví na farmakokinetiku moxifloxacinu. Clin Pharmacokinet 2001; 40 (Suppl 1): 11-8.
29. Stass H., Halabi A., Delesen H. U pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří dostávají perorálně BAY 12-8039 (M), není nutná žádná úprava dávky. Sborník 38. ICAAC †; 1998 září 24-27; San Diego, USA. str. Pět.
30. Stass H., Kubitza D. U pacientů trpících poruchou funkce jater (HI) není nutná žádná úprava dávky moxifloxacinu (MOX). Clin Microb Infection 1999; 5 (Suppl 3): 291.
31. Zhanel G., Walters M., Karlowsky J., Laing N., Hoban D. Aktivita volných (nevázaných) koncentrací fluorochinolonového séra v porovnání s Streptococcus pneumoniae rezistentním na více léčiv za použití farmakodynamického modelu in vitro. Sborník ze 40. ICAAC †; 2000 17. - 20. září; Toronto, Kanada. str. 7.
32. Wright D., Brown G., Peterson M., Rotschafer J. Aplikace farmakodynamiky fluorochinolonů. J Antimicrob Chemother 2000; 46: 669-83.
33. Jewesson P. Nákladová efektivnost a hodnota IV přepínače. PharmacoEconomics, 1994, 5 (Suppl 2), 20-26.
34. Jewesson P. Farmaceutické, farmakokinetické a další úvahy pro intravenózní až orální stupňovitou terapii. Umět. Infikovat. Dis. J., 1995, 6 (Suppl. A), 11-16.
35. Ramirez J.A. Řízení antiinfekční terapie komunitní pneumonie v nemocničním prostředí: zaměření na přepínací terapii. Pharmacotherapy 2001; 21: 79S-82S
36. Quintiliani R., Nightingale C., Crowe H. et al. Strategické rozhodování o antibiotikách na úrovni vzorce. Rev. Inf. Dis., 1991, 13, S770-S777.
37. Ramirez J. Pokroky v používání antibiotik: přepínací terapie. Curr. Ther. Res., 1993, 55 (A), 30-34.
38. Janknegt R, van der Meer J. Sekvenční terapie intravenózními a perorálními cefalosporiny. J. Antimicrob. Chemother., 1994, 33, 169-177.
39. Strachunsky L.S., Rozenson O.L. Kroková terapie: nový přístup k užívání antibakteriálních léků. Clinical Pharmacology and Therapy 1997; 6: 20–4
40. Eisen S., Miller D., Woodward R. et al: Vliv frekvence předepsaných denních dávek na dodržování léčby pacienty. Oblouk. Internovat. Med., 1990, 150, 1881-1884.
41. Nathwani D. Úvahy o nákladové efektivnosti kombinovaných terapií. In: Antibiotická kombinovaná terapie - role ciprofloxacinu. Cambridge Medical Publications, 1997, 19.
42. Quintiliani R., Cooper B., Briceland L. a kol. Ekonomický dopad zefektivnění podávání antibiotik. Dopoledne. J. Med., 1987, 82 (Suppl. 4A), 391-394
43. Jewesson P. Ekonomický dopad antibakteriální postupné léčby intravenózně-orálně. Clin. Drug Invest.1996, 11 (Suppl 2), 1-9.
44. Finch R., Collins O., Kubin R. IV / PO Moxifloxacin (MXF) ve srovnání s IV / PO amoxicilin / klavulanát (AMC) +/- klarithromycin (CMP) při léčbě komunitní pneumonie (CAP) přijatých k nemocnice. Prezentováno na 11. ECCMID ¨, Istanbul, Turecko, 1. – 4. Dubna 2001. Plakát č. P862
45. Choudhri S.H., Hollister A.S., Haverstock D., Weinstein D.M., Jackson P., Church D. Bezpečnost a účinnost sekvenčního (IV až PO) moxifloxacinu pro léčbu komunitní pneumonie u hospitalizovaných pacientů. Prezentováno na 1. mezinárodním sympoziu o rezistentních grampozitivních infekcích, San Antonio, Texas, 3. – 5. Prosince 2000. Plakát # I-14
46. Grossman C., Choudhri S., Haverstock D., Jackson P., Church D. Moxifloxacin intravenózní-na-orální přechodná léčba těžké komunitní pneumonie. Prezentováno na CHEST 2001 ve Filadelfii v Pensylvánii 4. – 8. Listopadu 2001. Plakát č. 187
47. Larsen S., Choudhri S., Haverstock D., Jackson P., Church D. Účinnost a bezpečnost sekvenčního (IV až PO) moxifloxacinu pro léčbu komunitní pneumonie způsobené atypickými patogeny. Prezentováno na 41. ICAAC †, Chicago, Illinois, 16. – 19. Prosince 2001. Plakát č. 865
48. Fogarty C., Grossman C., Williams J., Haverstock D., Church D. Účinnost a bezpečnost moxifloxacinu vs. klarithromycinu pro komunitní pneumonii. Infect Med 1999; 16: 748-63.
49. Hoffken G., Meyer H., Sprenger K., Verhoef L. Účinnost a bezpečnost moxifloxacinu (MXF) vs klarithromycinu (Clarithro) pro léčbu komunitní pneumonie (CAP). J Antimicrob Chemother 1999; 44 (Suppl A): 127.
50. Chodosh S., DeAvate C., Haverstock D., Aneiro L., Church D. Krátkodobá léčba moxifloxacinem pro léčbu akutních bakteriálních exacerbací chronické bronchitidy. Resp Med 2000; 94: 18-27.
51. Wilson R, Kubin R, Ballin I a kol. Pětidenní léčba moxifloxacinem ve srovnání se 7denní léčbou klarithromycinem pro léčbu akutních exacerbací chronické bronchitidy. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 501-13.
52. Petipretz P., Arvis P., Marel M., et. al. Perorální moxifloxacin ve srovnání s vysokými dávkami amoxycilinu v léčbě mírné až středně závažné komunitní pneumonie s podezřením na pneumokokovou pneumonii u dospělých. Chest 2001; 119: 185-95.
53. Burke T., Villanueva C., Mariano H. Jr., et al. Srovnání moxifloxacinu a cefuroxim-axetilu v léčbě akutní maxilární sinusitidy. Clin Ther 1999; 21: 1664-77.
54. Mandell L., Choudhri S.H., Kubin R. Posouzení bezpečnosti sekvenčního IV / PO moxifloxacinu při léčbě pacientů s komunitně získanou pneumonií (CAP). Prezentováno na 11. ECCMID ¨, Istanbul, Turecko, 1. – 4. Dubna 2001. Plakát č. P863
55. P.B. Iannini, R. Kubin, C. Reiter. Více než 10 milionů pacientů používá: Aktualizace bezpečnostního profilu perorálního moxifloxacinu. Sborník 42. ICCAC †; 2002 září 27-30; San Diego, USA. str. 346
56. Parish L., Heyd A., Haverstock D., Church D. Účinnost a bezpečnost moxifloxacinu versus cefalexin při léčbě mírných až středně závažných akutních nekomplikovaných infekcí kůže a struktury kůže. J Antimicrob Chemother 1999; 44 (Suppl A): 137.
57. Leal del Rosal P., Martinez R., Fabian G. a kol. Účinnost a bezpečnost moxifloxacinu vs. cefalexinu při léčbě mírných až středně závažných nekomplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání (uSSSI). J Antimicrob Chemother 1999; 44 (Suppl A): 148.
58. Leal del Rosal P., Fabian G., Vick-Fragoso R. Účinnost a bezpečnost moxifloxacinu vs. cefalexinu (s metronidazolem nebo bez něj) při léčbě mírných až středně závažných nekomplikovaných infekcí kůže a kožních struktur (uSSSI). Sborník z 39. ICAAC †; 1999 26. - 29. září; San Francisco, USA. str. 716.
59. Heystek M., Tellarini M., Schmitz H., Krasemann C. Účinnost a bezpečnost moxifloxacinu vs. ciprofloxacinu plus doxycyklinu plus metronidazolu pro léčbu nekomplikovaného zánětlivého onemocnění pánve (PID). J Antimicrob Chemother 1999; 44 (Suppl A): 143.
† Mezivědní konference o antimikrobiálních látkách a chemoterapii
¨ Evropský kongres klinické mikrobiologie a infekčních nemocí
‡ Mezinárodní kongres o infekčních chorobách
Avelox ® (moxifloxacin) - dokumentace k drogám