Spojivka oka

Spojivka oka je povrchově umístěná sliznice. Začíná to od vnitřního povrchu očních víček a poté jde k oční bulvě a zasahuje až k rohovce. Pokud otočíte víčko, můžete dobře vidět spojivku. S touto skořápkou se oči mohou volně a volně pohybovat.

Spojivka chrání oční bulvu před vnějšími faktory. Je to způsobeno produkcí slzné tekutiny a mucinu. Při poškození sliznice mají pacienti pocit svědění, pálení, sucha. V tomto článku budeme hovořit podrobně o anatomické struktuře spojivky a také zvážit známky poškození této části vizuálního aparátu..

Anatomie

Normálně má spojivka očních víček světle růžový odstín. Mělo by to být hladké, průhledné a vlhké. Na ní by měla být jasně viditelná kresba cévní stěny. Příliš bledá spojivka může naznačovat anémii.

Zvýrazníme některé vlastnosti vnějšího krytu oční bulvy:

  • přítomnost velkého počtu krevních cév;
  • bohatá infiltrace buněčnými prvky;
  • nasycení imunokompetentními buňkami;
  • přítomnost mikroskopických klků;
  • vysoká aktivita enzymu.

Za účelem kontroly jednotlivých částí pouzdra pojivové tkáně je nutné vyklopit víčka. Aby si pacient mohl prohlédnout spojivku dolního víčka, musí vzhlédnout. Palec specialisty by měl být umístěn uprostřed dolního okraje víčka, přibližně jeden centimetr pod růstem řas.

Inverze horního víčka vyžaduje určitou dovednost. Pacient je požádán, aby se podíval dolů. Horní víčko je zachyceno ciliárním okrajem a taženo dopředu a potom dolů. Poté se ukazováček druhé ruky umístí do středu nakresleného víčka, přitiskne se na tkáň a poté rychle zvedne ciliární okraj nahoru.

V raném dětství je membrána pojivové tkáně poměrně suchá, tenká a jemná. Slzné a slizniční žlázy v něm nejsou dostatečně vyvinuté. Také nemá vysokou citlivost. To vše vyžaduje zvláštní pozornost specialisty během preventivních prohlídek..

Vnější kryt oční bulvy se skládá ze dvou hlavních částí:

  • spojivka století;
  • spojivka oka.

Když jsou víčka zavřená, tyto části se spojí do horních a dolních spojivkových vaků. S otevřenýma očima tvoří dvě klenby. V oblasti vnitřního koutku oka je takzvané třetí víčko. U zástupců mongoloidní rasy má tento záhyb výrazný charakter..

Bulbární spojivka se vyšetřuje s mírným zředěním očních víček. Pacient je požádán, aby se díval všemi směry - nahoru, dolů, doprava a doleva. Normálně je spojivka víčka téměř průhledná a vypadá jako bílo-růžová tkáň. Ačkoli u některých zdravých lidí může být kvůli rozšířeným cévám pozorováno hyperemické (červené) oko. Oční optik může pozorovat bílou skléru přes průhlednou bulbární spojivku.

Ačkoli je spojivka spíše jako sliznice, ve svém původu je rozšířením vnější kůže. Na víčkách se těsně spojí s chrupavkou.

Sliznice má dobré zásobení krví, které se provádí jak tepnami očních víček, tak ciliárními tepnami. Proto s rozvojem zánětlivého procesu dochází k zarudnutí oční bulvy. To vede k expanzi velkého počtu krevních cév..

Citlivé větve trigeminálního nervu jsou vhodné pro vnější obal, proto je zánětlivá reakce doprovázena bolestí. Existují také takzvané odražené bolesti, když jsou do procesu zapojeny další větve tohoto nervu. Například se může objevit bolest v oku při onemocněních orgánů ORL..

Funkce

Hlavní funkcí spojivky je ochrana před vnějšími faktory a poskytování pohodlí, čehož je dosaženo prací mnoha žláz. Syntéza stabilního slzného filmu chrání a zvlhčuje oční bulvu. Proto se u onemocnění vnější membrány oka objevuje výrazné nepohodlí ve formě řezů, pálení a pocitu písku nebo cizího tělesa..

Rozvrstvený dlaždicový epitel poskytuje ochranu proti vniknutí jemných prachových částic do oka. I když se do oční bulvy dostanou malá cizí tělesa, slzná tekutina je pomáhá odstranit.

Složení slz zahrnuje lysozym a imunoglobuliny - látky, které způsobují smrt patogenů. Chrání oko před infekcí a rozvojem zánětlivé reakce.

Stručně řečeno, spojivka plní ochranné, mechanické, bariérové, zvlhčovací funkce a také provádí absorpci živin.

Nemoci

Příznaky onemocnění spojivek z povahy patologického procesu. Pacienti si mohou stěžovat na následující příznaky:

  • zarudnutí;
  • bolest se zhoršuje při blikání;
  • slzení;
  • patologické tajemství ve formě vodnatého, slizovitého nebo hnisavého výtoku;
  • svědění a pálení;
  • pocit sucha;
  • krvácení;
  • pocit přítomnosti cizího tělesa;
  • přítomnost formací na spojivce.

Následující patologické procesy mohou vést k poškození membrány pojivové tkáně:

  • zánět spojivek. Může být infekční a alergický;
  • pinguecula - wen;
  • keratokonjunktivitida - zánět spojivek a rohovky;
  • nádory: fibromy, névy.

Pinguecula

Toto onemocnění je charakterizováno výskytem benigní žluté formace na spojivce. Růst obvykle roste velmi pomalu a obvykle se nachází ve vnitřním rohu oka.

Benigní novotvar nemůže degenerovat na rakovinu, protože se vyvíjí v důsledku nadměrného obsahu cholesterolu a bílkovin. Samotný pinguecula se však nehojí..

I přes zdánlivou neškodnost by tato vada neměla být ignorována, protože v některých případech může být její průběh komplikovaný. Pinguecula může způsobit nástup pterygia - patologického procesu charakterizovaného zvýšením pterygoidního filmu nad spojivkou. Takové vzdělávání již bude mít negativní vliv na vizuální funkci..

Pterygium způsobuje přidání těchto příznaků:

  • zarudnutí oční bulvy;
  • svědění, pálení;
  • suchost;
  • slzení;
  • pocit cizího předmětu.

Pinguecula má elastickou strukturu a obvykle se vyvíjí ve dvou očích současně. Někteří pacienti jsou přesvědčeni, že hromadění se tvoří v důsledku dlouhodobého nošení kontaktních čoček, ale tato teorie nemá žádný vědecký základ..

Klinické studie vědců ukazují, že výskyt pinguecula je spojen se stárnutím sliznice oka, a proto se nejčastěji u starších lidí vyskytuje patologie..

Kromě změn souvisejících s věkem odborníci identifikují řadu provokujících faktorů, které negativně ovlivňují stav spojivky:

  • dlouhodobé vystavení prachu, větru, kouři;
  • suché a horké podnebí;
  • stálé vystavení přímému slunečnímu záření bez brýlí.

Pokud nadměrný růst způsobuje syndrom suchého oka, léčba zahrnuje zvlhčující kapky, jako je Oxial nebo Hilo-Comod. Pokud patologie způsobuje podráždění, mohou být nutné antibakteriální nebo protizánětlivé kapky. Během období léčby odborníci doporučují odmítnout nosit kontaktní čočky.

Nevus

Ve vzhledu se novotvar podobá mateřskému znaménku. Nejčastěji se névus objevuje u lidí s modrýma očima a světlou pletí. Růst nemá žádné nervové zakončení, takže patologické procesy nezpůsobují bolestivé pocity.

Obvykle se névus začíná rozvíjet při narození dítěte, ale v tuto chvíli to ještě není patrné. Před pubertou začíná barvení pigmentu.

Progresivní nevus v průběhu času zvyšuje objem. Existuje vysoká pravděpodobnost zhoršeného vidění, výskytu zakalených skvrn před očima a zkresleného vidění.

Pacientům s névami v dynamice a v případě jejich intenzivního růstu je předepsána excize. S působivou velikostí benigního nádoru se provádí tradiční operace očí. V poslední době se stále více používá laserová terapie, která se vyznačuje nízkou úrovní traumatu a schopností odstraňovat nánosy i na těžko přístupných místech. Během elektrocize je nahromadění odstraněno elektrochirurgickou jednotkou. Postup je vysoce přesný. Během jeho realizace je možné provést plastickou operaci defektu rohovky nebo spojivky.

Zánět spojivek

Zánětlivý proces může být způsoben viry, bakteriemi, houbami, alergeny. Pro virovou konjunktivitidu je charakteristické svědění, slzení a nehnisavý výtok. Léčba se provádí pomocí antivirových kapek na bázi interferonu.

Při alergickém zánětu si pacienti stěžují na nesnesitelné svědění, otoky očních víček a bolest. Konjunktivitida je často doprovázena alergickou rýmou a bronchiálním astmatem. Antihistaminové kapky pomáhají zvládat příznaky alergické reakce. Možná budete muset užívat antialergické tablety.

Bakteriální zánět je nejčastěji způsoben streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, gonokoky. Hnisavý výtok je žluté nebo šedé barvy, stejně jako viskózní konzistence. Základem léčby jsou antibiotika ve formě kapek a mastí..

Keratokonjunktivitida

Patologický proces obvykle postihuje dva orgány zraku najednou. Pacienti pociťují pocit písku v oku, citlivost na světlo a bolest v oku. Dochází k otokům spojivek a zarudnutí rohovky. S virovou a alergickou povahou zánětu se objevuje zvýšené slzení a krvácení do spojivky.

Vývoj keratokonjunktivitidy může být způsoben různými faktory:

  • oslabení imunity;
  • vnikání patogenů;
  • deformace spojivky;
  • nesprávné používání kontaktních čoček;
  • dlouhodobá léčba kortikosteroidy;
  • avitaminóza;
  • vniknutí cizích těles;
  • chronické zánětlivé procesy.

Prognóza keratokonjunktivitidy není vždy příznivá. Léčba se vybírá s ohledem na příčiny patologie. Pokud onemocnění prošlo do pokročilého stadia, nemusí se zrak ani po léčbě vrátit..

Spojivka je tedy vnější kryt oční bulvy, který má ochrannou a sekreční funkci. Normálně má membrána pojivové tkáně hladkou a průhlednou strukturu a bledě růžový odstín. Patologické změny v spojivce mohou ovlivnit zrakové funkce.

Spojivka víčka a oční bulvy

Spojivka (tunica conjunctiva palpebrum et bulbaris) je dobře vaskularizovaná, průhledná sliznice, která pokrývá přední povrch oka (bulbární spojivka) a zadní povrch horních a dolních víček. Jeho průměrná tloušťka je asi 0,3 mm. Povrchová vrstva spojivky, spojivkový epitel, je spojitá s pokožkou kůže očních víček. Na oční bulvě končí spojivka poblíž rohovky a postupně se mění v epitel rohovky. Je to spojivka, která poskytuje slizniční složku nezbytnou ke stabilizaci slzného filmu pokrývajícího rohovku [108].

Jednou z nejdůležitějších funkcí spojivky je její ochranná funkce. Tuto funkci poskytují čtyři funkce její struktury:

1) spojivka obsahuje výhradně
velké množství krevních cév;

2) spojivka je silně infiltrována
buněčné prvky schopné iniciovat
zmírnit ochrannou zánětlivou reakci a
podílet se na tom;

3) spojivka je nasycena imunitním systémem-
stanové buňky, které se syntetizují
imunoglobuliny [21];

4) spojivka má určité
strukturální znaky (přítomnost mikro
klků) a metabolické funkce (je
výjimečně vysoká aktivita enzymu),
což umožňuje této tkáni zachytit a to
stopové cizí předměty (včetně nádrže
teria a viry) [6-8, 185, 186].

Spojivka má pro oftalmologa velkou hodnotu. Možnost volného pohybu spojivky a také její rychlé uchycení se úspěšně využívá při řadě chirurgických zákroků. Klapka spojivky umístěná na postiženém povrchu infikované nebo spálené rohovky významně urychluje proces hojení a udržuje celistvost rohovky [93, 246, 247].

Pro diagnostické účely se vlastnost spojivky používá ke strukturální změně u mnoha systémových onemocnění. Například patognomické příznaky jsou detekovány u serocelulární anémie, zežloutnutí skléry může být prvním příznakem žloutenky, určité změny jsou detekovány u ochronózy, Bitotova skvrna se objevuje ve spojivce s nedostatkem vitamínů a typickými krizemi-

Krev a víčka

v spojivce při cystinóze jsou přítomny thalické depozity [65, 173].

Důležitou výhodou spojivky je to, že je snadné ji získat biopsií bez technických potíží. Současně prakticky nedochází ke ztrátě integrity spojivkové tkáně.

Vzhledem k tak důležitým funkcím spojivky se budeme podrobněji zabývat její strukturní organizací. Zde popíšeme spojivku víčka a bulbární spojivku, tj. Spojivku, která pokrývá oční bulvu.

Spojivka, jak je uvedeno výše, pokrývá zadní povrch víčka a poté přechází do oční bulvy (bulbární spojivky) a tvoří spojivkový vak (Saccus conjunctivalis). Různé části dutiny spojivky jsou znázorněny na obr. 2.3.20 a 2.3.21.

Jak je uvedeno výše, spojivka pokrývající víčko je rozdělena na okrajovou část (podél okraje víčka), tarzální (odpovídá projekci tarzální dlahy) a orbitální.

Postava: 2.3.20. Anatomické části spojivky:

/ - bulbární spojivka (a - perikorneální část (připočtená k tobolce čepu); b - bulbární část); 2 - trezor; 3 - oční spojivka (a - okrajová část; b - tarzální část; v - orbitální část); 4 - subkonjunktivální prostor; 5 - episklerální prostor; 6 - Muellerův sval; 7 - sval zvedající horní víčko; 8 - vynikající přímý sval

Postava: 2.3.21. Rozměry spojivkového vaku:

a - rozměry (mm) spojivkového vaku, měřeno od okraje víček s otevřenými víčky; b - rozměry (mm) spojivkového vaku, měřeno od limbu s průměrem rohovky 12 mm

Všechny tyto oblasti se poněkud liší strukturou a vztahem k okolním tkáním..

Když spojivka přechází z víčka do oční bulvy, vytvoří se spojivkové klenby - horní a dolní (fornix spojivky superior et inferior). Muellerův sval je připevněn ke spojivce horního fornixu, ke kterému dochází přímo nad chrupavčitou deskou.

Délka spojivky horního víčka s otevřenýma očima je přibližně 13 mm a se zavřenýma očima - 20-25 mm [265] (obr. 2.3.21). Výška spojivky horního víčka, odpovídající projekci chrupavčité ploténky (tarzální části), je 10 mm. Prodloužení spojivky při mrknutí o 10 mm je možné kvůli schopnosti spojivky natáhnout se, což zajišťuje stálé zakrytí oční bulvy spojivkou.

Horní fornix spojivky je poměrně přísně fixován, což je spojeno s přítomností suspenzního vazu. Vazivo se skládá ze svalové a vláknité tkáně a pochází ze spojení levátoru horního víčka s horním přímým svalem oka [151] (obr. 2.3.7).

Vzhledem k tomu, že dolní víčko při zavření mírně stoupá, je hloubka dolního fornixu pouze 9-10 mm (obr. 2.3.21). Dolní fornix je spojen s perimisiem dolního šikmého svalu pomocí podpůrného vazu dolního fornixu (obr. 2.3.7).

Na střední straně je fornix nahrazen slzným meatem a lunárním záhybem (obr. 2.3.22).

Většina palpebrálního okraje víček je pokryta stratifikovaným dlaždicovým keratinizujícím epitelem (obr. 2.3.23). Bazální vrstva epiteliálních buněk spojivky je válcová a povrchová vrstva je plochá. Směrem k spojivkovému vaku jsou ploché buňky postupně nahrazovány válcovými a kubickými buňkami. Současně se také snižuje počet buněčných vrstev..

Epitel spojivky horního víčka je dvouvrstvý. V tomto případě má bazální vrstva buněk kubický tvar. V oblasti trezorů se objeví třetí vrstva buněk. Spojivkový epitel dolního víčka se skládá ze tří nebo čtyř vrstev epiteliálních buněk.

Povrchová vrstva buněk spojivky je pokryta glykokalyxem, který se během histochemické detekce glykoproteinů pozitivně zbarví..

Jak se šíří od předků k limbu, počet žláz v spojivce klesá. Kubické buňky zmizí. Počet plochých nekeratinizujících buněk se zvyšuje. V limbu je epitel rozvrstvený. Převládají malé buňky válcového nebo kubického tvaru s malým okrajem cytoplazmy a hyperchromními jádry. V této oblasti epitelové buňky často obsahují melaninová zrna..

Kapitola 2. OČNÍ BOX A OČI POMOCI

Postava: 2.3.22. Slzné maso (a) a poloměsíční záhyb (b) (šipky)

Koupit online

Stránka vydavatelství „Media Sphere“
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky.
Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste certifikováni
zdravotník nebo student zdravotnické vzdělávací instituce.

koronavirus

Profesionální chatovací místnost pro anesteziology-resuscitátory v Moskvě poskytuje přístup k živé a neustále aktualizované knihovně materiálů souvisejících s COVID-19. Knihovna je denně aktualizována úsilím mezinárodní komunity lékařů, kteří v současnosti pracují v epidemických zónách, a obsahuje pracovní materiály na podporu pacientů a organizaci práce nemocnic.

Materiály vybírají lékaři a překládají je dobrovolní překladatelé:

Spojivka

Články lékařských odborníků

  • Umístění v lidském těle
  • Funkce

Spojivka nebo tunica spojivka je bledě růžová sliznice, která lemuje zadní část víček a sahá až k oční bulvě až k rohovce, a tím spojuje víčko s oční bulvou. Když je palpebrální trhlina uzavřena, pojivová membrána tvoří uzavřenou dutinu - spojivkový vak, což je úzký štěrbinovitý prostor mezi víčky a oční bulvou.

Sliznice, která pokrývá zadní část víček, se nazývá spojivka očních víček (tunica conjunctiva palpebrarum) a krycí skléra se nazývá spojivka oční bulvy (tunica conjunctiva bulbaris) nebo bělmo. Část spojivky očních víček, která tvoří klenby a přechází do skléry, se nazývá spojivka přechodných záhybů nebo klenby. V souladu s tím se rozlišují horní a dolní klenby spojivky (fornix spojivka superior et inferior). Ve vnitřním koutku oka, v oblasti základu třetího víčka, spojivka tvoří svislý semilunární záhyb a slzný meatus.

Celý prostor ležící před oční koulí, omezený spojivkou, se nazývá saccus conjunctivalis, který se zavře, když jsou víčka zavřená. Boční úhel oka (angulus oculi lateralis) je akutnější, střední (angulus oculi medialis) je zaoblený a na střední straně omezuje prohlubeň - slzné jezero (lacus lacrimalis). Tady, v mediálním koutku oka, je malá vyvýšenina - slzný meatus (caruncula lacrimalis> a laterálně k němu - semilunární záhyb spojivky (plica semilunaris conjunctivae) - zbytek blikajícího (třetího) víčka dolních obratlovců. Na volném okraji horního a dolního víčka v blízkosti středního koutku oka, směrem ven od slzného jezera, je patrná vyvýšenina - slzná papila (papilla lacrimalis). na vrcholu papily je otvor - slzný otvor (punctum lacrimale), který je začátkem slzného kanálu.

V spojivce se rozlišují dvě vrstvy - epiteliální a subepiteliální. Spojivka očních víček je pevně spojena s chrupavčitou destičkou. Epitel spojivky je vícevrstvý, válcovitý s velkým počtem pohárkových buněk. Spojivka očních víček je hladká, lesklá, světle růžová, jsou skrz ni viditelné nažloutlé sloupce meibomských žláz, které procházejí tloušťkou chrupavky. I při normálním stavu sliznice ve vnějších a vnitřních rozích víček vypadá spojivka, která je zakrývá, díky přítomnosti malých papil mírně hyperemická a sametová..

  • Spojivkový epitel má tloušťku 2 až 5 buněčných vrstev. Bazální kubické buňky se transformují na ploché mnohostěnné buňky, které se dostanou na povrch. Při chronické expozici a sušení může dojít k keratinizaci epitelu.
  • Stroma (substantia propria) se skládá z bohatě vaskularizované pojivové tkáně, oddělené od epitelu hlavní membránou. Adenoidní povrchová vrstva se vyvíjí až přibližně 3 měsíce po narození. To je spojeno s absencí folikulární spojivkové reakce u novorozence. Hlubší, silnější vláknitá vrstva je spojena s tarzálními deskami a představuje subkonjunktivální tkáň, nikoli samotnou spojivku.

Spojivkové žlázy

Buňky vylučující mucin

  • pohárové buňky jsou umístěny v epitelu, s největší hustotou v dolní nosní oblasti;
  • Kryty Henle jsou umístěny v horní třetině horní a dolní třetiny dolní tarzální spojivky;
  • Manzovy žlázy obklopují končetinu.

Pozn.: Destruktivní procesy v spojivce (například jizevnatý pemfigoid) obvykle způsobují poruchy sekrece mucinu, zatímco chronický zánět je spojen se zvýšením počtu pohárkových buněk.

Doplňkové slzné žlázy Krause a Wolfring jsou umístěny hluboko v lamina propria.

Spojivka přechodných záhybů je volně spojená s podkladovou tkání a tvoří záhyby, které umožňují oční bulvě volný pohyb. Spojivka předních částí je pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem s malým počtem pohárkových buněk. Subepiteliální vrstvu představuje volná pojivová tkáň s inkluzí adenoidních prvků a akumulací lymfoidních buněk ve formě folikulů. Spojivka obsahuje velké množství dalších slzných žláz Krause.

Spojivka skléry je jemná, volně spojená s episklerální tkání. Stratifikovaný dlaždicový epitel spojivky skléry plynule přechází do rohovky.

Spojivka je ohraničena kůží okrajů očních víček a na druhé straně epitelem rohovky. Nemoci kůže a rohovky se mohou šířit do spojivek, zatímco nemoci spojivky se mohou šířit do kůže očních víček (blefarokonjunktivitida) a rohovky (keratokonjunktivitida). Prostřednictvím slzného otvoru a slzného kanálu je spojivka také spojena se sliznicí slzného vaku a nosu.

Spojivka je hojně zásobována krví z arteriálních větví očních víček a také z předních ciliárních cév. Jakýkoli zánět a podráždění sliznice je doprovázen jasnou hyperemií cév spojivky víček a oblouků, jejichž intenzita klesá směrem k limbu..

Díky husté síti nervových zakončení první a druhé větve trigeminálního nervu hraje spojivka roli krycího citlivého epitelu.

Konjunktivální struktura

Spojivka je tenká sliznice, která lemuje zadní část víček a přední povrch oční bulvy dolů k rohovce. Spojivka je sliznice bohatě zásobená cévami a nervy. Snadno reaguje na jakékoli podráždění. Spojivka plní ochranné, zvlhčovací, trofické a bariérové ​​funkce.

Spojivka tvoří štěrbinovou dutinu (vak) mezi víčkem a okem, která obsahuje kapilární vrstvu slzné tekutiny. Ve středním směru dosáhne spojivkový vak do vnitřního koutku oka, kde se nachází slzný meatus a semilunární záhyb spojivky (zakrnělé třetí víčko). Později hranice spojivkového vaku přesahuje za vnější roh očních víček.

Existují 3 části spojivky:

  • oční víčka spojivky,
  • spojivka oblouků (horní a dolní)
  • spojivka oční bulvy.

Spojivka je tenká a jemná sliznice složená z

  1. povrchová epiteliální vrstva
  2. hluboké - submukózní vrstvy. Obsahuje lymfoidní prvky a různé žlázy, včetně slzných žláz, které zajišťují produkci mucinu a lipidů pro povrchový slzný film, který pokrývá rohovku. Doplňkové slzné žlázy Krause jsou umístěny ve spojivce horního fornixu. Jsou odpovědné za neustálou produkci slzné tekutiny za normálních, neextrémních podmínek..

Mohou se zapálit žlázové útvary, které doprovází hyperplazie lymfoidních prvků, zvýšení výtoku z žláz a další jevy (folikulóza, folikulární konjunktivitida).

Oční víčko spojivky

Spojivka očních víček je vlhká, světle růžová, ale dostatečně průhledná, skrz ni lze vidět průsvitné žlázy chrupavky očních víček (meibomské žlázy). Povrchová vrstva spojivky očních víček je lemována víceřadým sloupcovitým epitelem, který obsahuje velké množství pohárkových buněk produkujících hlen.

Za normálních fyziologických podmínek je tento hlen malý. Pohárkové buňky reagují na zánět zvýšením počtu a zvýšením sekrece. Když je spojivka očního víčka infikována, výtok z pohárkových buněk se stává mukopurulentní nebo dokonce hnisavý.

V prvních letech života u dětí je spojivka očních víček hladká kvůli absenci adenoidních formací. S věkem je pozorována tvorba fokálních akumulací buněčných prvků ve formě folikulů, které určují speciální formy folikulárních lézí spojivky. Zvýšení žlázové tkáně předurčuje vznik záhybů, prohlubní a vyvýšenin, které komplikují povrchový reliéf spojivky, blíže k jejím obloukům, ve směru volného okraje očních víček, záhyb je vyhlazen.

Spojivka oblouků

V klenbách (fornix spojivek), kde spojivka očních víček prochází do spojivky oční bulvy, se epitel mění z vícevrstvého válcového na vícevrstvý plochý.
Ve srovnání s ostatními odděleními v oblasti předměstí je hluboká vrstva spojivky výraznější. Zde jsou četné žlázové útvary dobře vyvinuté až po malé další slzné žlázy (Krauseovy žlázy).

Pod přechodnými záhyby spojivky je výrazná vrstva volné tkáně. Tato okolnost určuje schopnost spojivky klenby snadno se složit a roztahovat, což umožňuje oční bulvě udržovat plnou mobilitu. Jizvové změny v předních částech spojivky omezují pohyb očí. Sypká tkáň pod spojivkou zde přispívá k tvorbě otoků během zánětlivých procesů nebo stagnujících cévních jevů. Nadřazený spojivkový fornix je rozsáhlejší než dolní spojivka. Hloubka první je 10-11 mm a druhé je 7-8 mm. Obvykle horní fornix spojivky přesahuje horní orbitopalpebrální sulcus a dolní fornix je na úrovni dolního orbitopalpebrálního záhybu. V horní a vnější části horního fornixu jsou viditelné přesné otvory, to jsou ústí vylučovacích kanálků slzné žlázy

Spojivka oční bulvy

Rozlišuje mezi pohyblivou částí pokrývající samotnou oční bulvu a částí oblasti limbu připájenou k podkladové tkáni. Z limbu prochází spojivka na přední povrch rohovky a tvoří její epiteliální, opticky zcela průhlednou vrstvu.
Genetická a morfologická shodnost epitelu spojivky skléry a rohovky určuje možnost přechodu patologických procesů z jedné části do druhé. K tomu dochází během trachomu, dokonce i v jeho počátečních fázích, což je nezbytné pro diagnostiku..

V spojivce oční bulvy je adenoidní aparát hluboké vrstvy špatně zastoupen, zcela chybí v oblasti rohovky. Stratifikovaný dlaždicový epitel spojivky oční bulvy je nekeratinizující a zachovává si tuto vlastnost za normálních fyziologických podmínek.

Spojivka oční bulvy je mnohem hojnější než spojivka očních víček a oblouků, je vybavena citlivými nervovými zakončeními (první a druhá větev trigeminálního nervu). V tomto ohledu způsobují i ​​malá cizí tělesa nebo chemikálie, které se dostanou do spojivkového vaku, velmi nepříjemný pocit. Je významnější při zánětu spojivek..

Spojivka oční bulvy není všude spojena se spodními tkáněmi stejným způsobem. Po obvodu, zejména v horní vnější části oka, leží spojivka na vrstvě volné tkáně a zde se s ní může nástrojem volně pohybovat. Tato okolnost se používá při plastických operacích, kdy je nutné pohybovat částmi spojivky.
Po obvodu limbu je spojivka fixována poměrně pevně, v důsledku čehož se na tomto místě s výrazným edémem vytvoří sklovitá šachta, někdy visící nad rohovkou.
Cévní systém spojivky je součástí celkového oběhového systému očních víček a očí. Hlavní vaskulární distribuce jsou umístěny v jeho hluboké vrstvě a jsou zastoupeny hlavně vazbami mikrocirkulární sítě.

Mnoho intramurálních krevních cév spojivky zajišťuje vitální aktivitu všech jejích strukturních složek. Změnou vzoru cév určitých oblastí spojivky (spojivkové, perikorneální a jiné typy vaskulárních injekcí) je možná diferenciální diagnostika onemocnění souvisejících s patologií samotné oční bulvy s chorobami čistě spojivkového původu.

Dodávka krve

Spojivka očních víček a oční bulvy je dodávána z arteriálních oblouků horních a dolních víček a z předních ciliárních tepen. Arteriální oblouky očních víček jsou tvořeny slznými a předními etmoidními tepnami. Přední ciliární cévy jsou větve svalových tepen, které dodávají krev do vnějších svalů oční bulvy. Každá svalová tepna vydává dvě přední ciliární tepny. Výjimkou je tepna vnějšího přímého svalu, která vydává pouze jednu přední ciliární tepnu.

Tyto cévy spojivky, jejichž zdrojem je oční tepna, patří do systému vnitřní krční tepny. Avšak boční tepny očních víček, ze kterých pocházejí větve zásobující část spojivky oční bulvy, anastomózují s povrchovou spánkovou tepnou, která je větví vnější krční tepny..

Přívod krve do většiny spojivek oční bulvy se provádí větvemi pocházejícími z arteriálních oblouků horních a dolních víček. Tyto arteriální větve a jejich doprovodné žíly tvoří spojivkové cévy, které v podobě četných kmenů přecházejí do spojivky skléry z obou předních záhybů. Přední ciliární tepny sklerální tkáně procházejí přes oblast připojení šlach přímých svalů směrem k limbu. 3-4 mm od ní jsou přední ciliární tepny rozděleny na povrchové a perforující větve, které pronikají sklérou do oka, kde se podílejí na tvorbě velkého arteriálního kruhu duhovky.

Povrchové (opakující se) větve předních ciliárních tepen a doprovodné žilní kmeny jsou přední spojivkové cévy. Povrchové větve spojivkových cév a zadní spojivkové cévy s nimi anastomované tvoří povrchové (subepiteliální) jedy cév spojivky oční bulvy. V této vrstvě jsou prvky mikrocirkulárního lůžka bulbární spojivky nejhojnější..

Větve předních ciliárních tepen, navzájem anastomované, stejně jako přítoky předních ciliárních žil tvoří obvod limbu, okrajovou nebo perilimbální vaskulaturu rohovky.

Bulbární spojivka.

v Léčebné metody 23. 10. 2019 0156 zhlédnutí

Bulbární spojivka je průhledná membrána, která pokrývá vnější část oční bulvy. Chrání oči před pronikáním a také poskytuje určité mazání, které udržuje oko vlhké a zdravé. Poruchy spojivek mohou zahrnovat problémy, jako je konjunktivitida, při které dochází k zánětu membrány a u pacientů může dojít k nepohodlí a charakteristickému růžovému výtoku z očí. Léčba stavů spojených s touto strukturou je obvykle pod dohledem oftalmologa, ačkoli lékař primární péče může nabídnout základní péči.
Bulbární spojivka, také známá jako oční spojivka, je velmi tenká membrána. Pokrývá horní povrch oka a poskytuje tenkou vrstvu na ochranu před viry, bakteriemi, částicemi a jinými nežádoucími materiály. Specializované buňky v této struktuře produkují hlen a slzy, které mazají oči. Slzné žlázy také podporují mazání, obvykle ve větším množství než samotná spojivka.

Fundus spojivka, příbuzná struktura, běží podél očních víček. Flexibilní náplast spojivkové tkáně spojuje oční a bulbární spojivku a umožňuje volnému pohybu oka. Celkově spojivka oka přispívá k imunitní obraně oka při mazání očí a souvisejících struktur.

Průhledný povrch bulbární spojivky, který zakrývá bělmo, bělost oka, umožňuje lidem jasně vidět bělost oka spolu s krevními cévami uvnitř oka. Poškození bulbární spojivky, nejčastěji způsobené dlouhodobým vystavením ultrafialovému záření, může způsobit stavy, jako je pinguecula, kde se vyvíjejí tukové zásoby, a pterygium, další typ benigního růstu v očích. Ochrana očí slunečními brýlemi může pomoci těmto podmínkám zabránit, stejně jako klobouk chránící oči a nos; protože světlo se může odrážet od nosu a do očí a způsobit poškození.

Zánět spojivek může být způsoben různými příčinami, včetně infekce, podráždění způsobeného cizími tělesy v oku a namáhání očí. Lidé se zánětem mohou pociťovat nepohodlí v důsledku suchých očí a jiných problémů. U pacientů s bulbárními poruchami spojivek se provádí oční vyšetření, aby se zjistilo více o povaze a původu onemocnění, aby bylo možné vypracovat léčebný plán k řešení problému. Léčba často zahrnuje lokální aplikaci očních kapek ke zmírnění zánětu a zabíjení infekčních organismů. U některých stavů, pokud má pacient potíže se zrakem nebo se vyvine nádor bulbární spojivky, může být možností léčby tento stav..

Bulbární spojivka

a) Anatomie spojivky oka. Spojivka je tenká průhledná vaskularizovaná sliznice, která lemuje vnitřní povrch očních víček a přední povrch oční bulvy k limbu. Tato tkáň tvoří jakýsi vak a skládá se z palpebrální části (pokrývající vnitřní povrch očních víček), bulbární části (pokrývající povrch skléry), spojivky oblouků a středního semilunárního záhybu.

Palpebrální spojivka je napájena stejnými cévami jako víčka, zatímco bulbární spojivka je zásobována krví z předních ciliárních tepen. Inervace spojivky se provádí slznými, nadočnicovými, nadblokovými a infraorbitálními větvemi orbitální větve trigeminálního nervu.

Tloušťka spojivkového epitelu se mění a pohybuje se od dvou do pěti buněk, na úrovni limbu pokračuje do epitelu rohovky a na okraji víčka - do kůže. Bulbární spojivka je lemována nekeratinizujícím vrstveným dlaždicovým epitelem, fornixová spojivka a tarzální spojivka jsou pokryty válcovým a kubickým epitelem.

Hlavním rysem buněčné struktury spojivky je přítomnost pohárkových buněk, které tvoří 10% bazálních buněk spojivkového epitelu. Tyto buňky převládají v mediální části fornixové a palpebrální zóny a hrají zásadní roli při sekreci mucinové složky slzného filmu. Počet těchto buněk se zvyšuje s chronickým zánětem spojivky a klesá s nedostatkem pemfigoidu a vitaminu A. Dalšími buňkami ležícími mezi vrstvami epitelu jsou melanocyty, Langerhansovy buňky a intraepiteliální lymfocyty.

Pod epitelem leží volná tkáň, její vlastní látka - substantia propria. Obsahuje různé buňky podílející se na imunitní odpovědi (žírné buňky, plazmatické buňky, eozinofily a lymfocyty) rozptýlené po celé vaskulatuře. Tento vaskulární shluk imunitních buněk, běžně nazývaný lymfoidní tkáň spojivky, je neustále vystaven infekcím a alergenům z prostředí, což vytváří ideální podmínky pro rozvoj zánětu..

Pod spojivkou leží vrstva fibroelastické tkáně, Tenonova kapsle, která obklopuje oční bulvu od korneosklerálního spojení k optickému nervu. U dětí je kapsle Tenon silnější a obsahuje více fibroblastů. Proto mohou být operace, jako je trabekulektomie u dětí, zejména bez adjuvantní léčby, jako jsou intraoperační antimetabolity, neúčinné kvůli agresivní hojivé reakci vyvolané těmito fibroblasty..

b) Spojivka při systémových onemocněních. Důkladné vyšetření spojivky pomocí baterky v podmínkách jasného světla může často poskytnout komplexní informace o stávajícím systémovém onemocnění. Změny v barvě, lesku, vaskularizaci a abnormalitách pigmentace naznačují lokální nebo systémové příčiny. Poté se provede kontrola na štěrbinové lampě za účelem podrobného vyšetření zóny patologických změn.

1. Spojivka s nedostatkem vitaminu A. Jde o systémovou patologii, která způsobuje změny v různých orgánech. Oční projevy se nazývají xeroftalmie, pacienti mají hemeralopii, xerózu spojivek a rohovky, bitotické plaky, keratomalacii a „xeroftalmický“ fundus.

V tomto stavu je epitel spojivky transformován z normálního válcového na vícevrstvý plochý. To je doprovázeno zmizením pohárových buněk, tvorbou vrstvy zrnitých buněk a keratinizací povrchu. Spojivka ztrácí normální lesk a stává se suchou a nezmáčivou. Porážka je téměř vždy bilaterální. Klasickým očním příznakem jsou bitotové skvrny, což jsou povrchové šupinaté šedé oblasti v interpalpebrální oblasti bulbární spojivky. Tyto skvrny mohou být kolonizovány Corynebacterium xerosis, kvůli jejich vlastnostem generujícím plyn se skvrny bitotů zdají být pěnivé.

Pokud se neléčí, proces se rozšíří do rohovky a způsobí xerózu rohovky, což nakonec vede k jejímu roztavení - keratomalacia.

Diagnóza xeroftalmie se často provádí klinicky a nevyžaduje žádný další výzkum. V pochybných případech odhalí otiskové cytologické vyšetření povrchových vrstev epitelu spojivek zmizení pohárkových buněk a keratinizaci epitelu. Perorální vitamin A je preferován, protože je bezpečný, nákladově efektivní a efektivní.

Nemocným dětem ve věku nad 12 měsíců by měl být perorálně podáván retinol palmitát (110 mg) nebo retinol-acetát (200 000 IU) jako počáteční dávka, která se opakuje následující den. Další dávka se podává o dva týdny později, aby se zvýšily zásoby jater. Dětem ve věku od 6 do 11 měsíců by měla být podána polovina uvedené dávky a dětem do šesti měsíců by měla být podána čtvrtina této dávky..

Parenterální podání je indikováno u dětí s onemocněním, jako je trvalé zvracení, těžká stomatitida se současnými poruchami polykání, těžký průjem s malabsorpcí a septický šok. Tyto děti jsou místo první perorální dávky léčeny intramuskulární injekcí 55 mg ve vodě rozpustného retinolpalmitátu (100 000 IU). Postup se opakuje další den. Dětem do jednoho roku je předepsán vitamin A v poloviční dávce. Po skončení akutní fáze je nutná dietní podpora jídlem bohatým na provitamin A..

Bodový bitot.
Povrchní šupinatá pěnivá bitotová skvrna bulbární spojivky. Xerophthalmia. Bulbar spojivka v dolních oblastech suchá matná vrásčitá.
Je viditelná souběžná xeróza rohovky.

2. Spojivka s xeroderma pigmentosa (Xeroderma pigmentosa). Tato podmínka se dědí autozomálně recesivně. Příznaky se projevují v raném dětství. U pacientů se rozvine silná fotofobie, fotocitlivost a typická tmavá pigmentace kůže. Existuje zvýšené riziko vzniku maligních novotvarů vystavených slunečnímu záření mukokutánních struktur a očí. Schopnost obnovit molekuly DNA poškozené ultrafialovým zářením je narušena, což vede k akumulaci poškozené DNA, která způsobuje chromozomální mutace a smrt buněk, což vysvětluje vývoj novotvarů u těchto pacientů.

Je hlavně ovlivněna spojivka interpalpebrální zóny, vyvíjí se xeróza, telangiektázie, neustálý výtok z dutiny spojivky, pigmentace, pinguecula a pterygium. Mohou se vyvinout novotvary na povrchu oka, jako je spinocelulární karcinom, bazocelulární karcinom a maligní melanom, které postihují hlavně limbus. Změny rohovky zahrnují xerotickou keratitidu, stuhovitou nodulární keratopatii, zjizvení, ulceraci, vaskularizaci a perforaci. Zadní segment je obvykle nezměněn. Symptomatické spojivkové uzliny vyčnívající nad povrch a podezřelé novotvary mohou vyžadovat opakovanou excizi; v ostatních případech je léčba symptomatická.

3. Spojivka u Sturge-Weberova syndromu. Toto vrozené onemocnění je charakterizováno klasickou triádou: kožní faciální angióm, angióm pia mater a oční léze. Angióm obličeje se obvykle vyvíjí v zóně inervace orbitální větve trigeminálního nervu. Obvykle dochází k expanzi episklerálních a spojivkových cév s tvorbou aneuryzmat v limbu. Tyto změny jsou často doprovázeny glaukomem, zejména u pacientů se závažným postižením spojivek..

4. Spojivka s ichtyózou. Ichtyóza je heterogenní rodina s nejméně 28 genetickými kožními chorobami. Ve většině případů existuje autosomálně dominantní nebo X-vázaný dědičný mechanismus. Existuje vzácná autozomálně recesivní forma - lamelární ichtyóza. Za všech těchto podmínek se suché šupinaté prvky vyvíjejí hlavně na kůži horní poloviny těla, hlavně kolem krku, úst a trupu. Primární nebo sekundární zánět spojivky se může vyvinout v důsledku abnormalit očních víček, jako je ektropion. Může také dojít k papilární reakci. Léčba spočívá v předepsání vhodných lubrikantů a úpravách abnormalit očních víček, pokud existují..

5. Spojivka s anémií. Bledost spojivek je citlivý a běžně používaný příznak anémie u dětí. Tento příznak se nejlépe hodnotí za jasného slunečního světla a ve spojení s dalšími systémovými změnami. Důležitým etiologickým faktorem, zejména v rozvojových zemích, je systémová helmintiáza. Bledost spojivek může být maskována zánětem spojivek, zejména trachomem.

6. Spojivka s leukémií. Porážka spojivky s leukémií je vzácná. Vyskytuje se asi u 4% pacientů. Poškození spojivky však může být prvním příznakem nemoci nebo recidivy. Proto má včasná diagnóza velký význam. Zpočátku se léze projevuje injekcí bulbární (zejména perilimbální zóny) nebo oční spojivky. Někdy je spojivka erytematózní a chemotická. Léze je hustá, bezbolestná a často doprovázená subkonjunktiválním krvácením. Histologicky je odhalena buněčná infiltrace všech vrstev vlastní látky. Infiltrace může být difúzní nebo fragmentovaná a je obvykle pozorována kolem cév. Léze spojivky obvykle rychle ustupují systémovou chemoterapií.

7. Keratokonjunktivitida proti spalničkám. Keratoconjunctivig u spalniček je obvykle bilaterální. Typické koplik-filatovské skvrny lze nalézt na spojivce. Může se vyvinout otok měsíčního záhybu. Poté se u dětí v raných stádiích, u dospělých, může později vyvinout epiteliální keratitida. U pacientů bez poruchy imunity a normální výživy tyto změny obvykle zmizí beze stopy. Léčba je symptomatická; lokální protizánětlivé léky mohou zmírnit průběh onemocnění. Ale u dětí s podvýživou s proteinovou energií může být toto onemocnění obzvláště obtížné. Může se také objevit u dětí s nedostatkem vitaminu A, v takových případech se může keratomalacie rychle vyvinout. U imunokompromitovaných pacientů se často vyskytuje sekundární bakteriální infekce.

8. Spojivka s alkaptonurií. Jedná se o vzácnou autozomálně recesivní poruchu, při které se moč člověka po vystavení vzduchu změní na tmavě hnědou až černou. Je spojena s patologií chromozomu 3q21-q24 a je způsobena nedostatkem homogentisin 1,2-dioxygenázy, což vede k akumulaci kyseliny homogentisové v různých tkáních a orgánech. Mezi systémové změny patří pigmentace obličeje a nehtů, kalcifikující a aterosklerotické srdeční choroby a artritida. Oční projevy zahrnují hnědou nebo černou pigmentaci nosní nebo časové skléry při vložení vodorovných přímých svalů. Popsaná pigmentace rohovky.

9. Spojivka u ataxie telangiektázie (Louis-Barův syndrom). Tato vzácná autosomálně recesivní porucha je charakterizována časným nástupem cerebelární ataxie, okulomotorické telangiektázie, okulomotorické apraxie, dysartrie a imunodeficience. Ze všech těchto poruch se nejprve vyvíjí a postupuje ataxie. Křehkost chromozomů a zvýšená citlivost na ionizující záření určují predispozici k rozvoji maligních onemocnění, včetně lymfomů a leukémií. Pacienti mají obvykle vysokou hladinu krevních alfa-fetoproteinů.

Nejběžnějšími očními změnami jsou spojivková telangiektázie, obvykle v první dekádě života. Typicky se telangiektázie objevují na interpalpebrální bulbární spojivce, ale mohou sahat až do předhrudí. V důsledku vystavení ultrafialovému záření lze těmto změnám zabránit nebo je minimalizovat včasným a důsledným používáním brýlí se 100% UV blokujícími čočkami. Mezi další komorbidní poruchy patří hypometrické vakkády, horizontální okulomotorická apraxie, nedostatek akomodace, strabismus a nystagmus.

10. Spojivka u Fabryho choroby. Toto X-vázané onemocnění je lysozomální střádavé onemocnění způsobené nedostatkem alfa-galaktosidázy A, která degraduje glykosfingolipidové složky plazmatických membrán. Nedostatek tohoto enzymu vede k akumulaci glykosfingolipidů, zejména globotriaosilceramidu. Běžnými projevy jsou tortuosita spojivkových cév, telangiektázie a vírová keratopatie (rohovka verticellata).

11. Spojivka u Randu-Weber-Oslerova syndromu. Jedná se o vzácnou autosomálně dominantní poruchu krevních cév, která může způsobit závažné krvácení. Je charakterizována vazodilatací různých orgánů a systémů. Mezi systémové projevy patří epistaxe, dušnost při námaze, gastrointestinální krvácení, hemoptýza a hematurie. Konjunktivální telangiektázie je klasická detekovatelná oční anomálie. Může se projevovat krvavými slzami nebo jasným vnějším krvácením. Byly popsány retinální telangiektázie a arteriovenózní malformace. Tyto cévy jsou stabilní a liší se od nově vytvořených cév absencí úniku během fluorescenční angiografie fundusu..

12. Spojivka u srpkovité anémie. Změny spojivky u tohoto onemocnění jsou extrémně specifické. V horním časovém kvadrantu bledé spojivky se objevují mikroaneuryzma kapilár a žilek ve formě čárky, která mizí pod vlivem tepla iluminátoru. Tato aneuryzma se znovu objevují po instilaci slabého vazokonstrikčního léčiva. Cévní abnormality se zhoršují během krizí srpkovitých buněk.

Ichtyóza.
(A) Dochází ke zrohovatění oční spojivky horního víčka v důsledku everse horních víček.
(B) Jsou vidět klasické „napnuté“ kožní změny, hlavně kolem úst a krku. Xeroderma pigmentosa.
(A) Tato dívka, indického původu, má rozsáhlou pigmentaci kůže..
(B) Spojivka je ovlivněna multifokálními rekurentními spinocelulárními karcinomy.

- Vraťte se k obsahu části „oftalmologie“ na webu

Bulbární spojivka

V praktické práci očního lékaře i optometristy je v posledních letech stále větší procento stížností spojeno s takzvaným syndromem suchého oka DES..

Podle V.V. Brzheskiy a E.E. Somov. velmi málo pozornosti je tomuto problému věnováno zcela nezaslouženě. A to navzdory skutečnosti, že až 30% počátečních odvolání je spojeno se stížnostmi na tento problém..

Podle autorů má 12% pacientů mladších 40 let vážné důvody kontaktovat očního lékaře s DES a po 50 letech se toto procento zvýší na 67%.

Když k tomu přidáme rychlý nárůst výpočetní techniky na pracovišti, zhoršování životního prostředí a šíření MCL při korekci vidění, pak si lze představit rozsah tohoto problému.

Vzhledem k tomu, že práce optometristy je pro populaci nejčastěji přední hranou oftalmologických služeb, je u těchto úřadů procento klientů s DES ještě vyšší..

Lokalizace změn v spojivce (označena tečkami): xerotická - (a) a jiná (b) povaha

Anatomické a fyziologické vlastnosti slzných orgánů oka

Klinické projevy xerózy spojivek rohovky jsou velmi rozmanité a často nemají specifickou povahu, která do značné míry závisí na závažnosti základního onemocnění a je spojena s fungováním těch anatomických struktur oka, které provádějí produkci slz i normální odtok slz z dutiny spojivky do nosu.

Hlavní roli při produkci slzné tekutiny hrají slzné žlázy. Představují je hlavní slzná žláza a doplňkové slzné žlázy Krause a Wolfring.

Hlavní slzná žláza je umístěna pod horním vnějším okrajem orbity ve stejnojmenné fosse čelní kosti.

Šlacha svalu, který zvedá horní víčko, ho rozděluje na větší orbitální a menší oční lalůčky.

Vylučovací kanály orbitálního laloku slzné žlázy (je jich jen 3–5) procházejí jeho palpebrální částí a cestou procházejí řadou jejích četných malých kanálků, které se otevírají ve spojivkovém fornixu poblíž horního okraje chrupavky. Kromě toho má palpebrální lalok žlázy vlastní vylučovací kanály (od 3 do 9).

Je třeba poznamenat, že morfologické vlastnosti slzných žláz jsou co nejblíže slinným žlázám. Pravděpodobně je tato okolnost jedním z důvodů současné porážky všech z nich u některých syndromických stavů, například u Mikulichovy choroby, Sjögrenova syndromu, klimakterického syndromu atd..

Dodatečné slzné žlázy Wolfringa a Krause jsou umístěny v spojivce: první, v počtu 3, na horním okraji horní chrupavky a jedna na dolním okraji dolní chrupavky, druhá v oblasti předních zubů (15-40 - v horní a 6-8 - v dolní). Jejich inervace je podobná jako u hlavní slzné žlázy..

Nyní je známo, že hlavní slzná žláza poskytuje pouze reflexní trhání, ke kterému dochází v reakci na mechanické nebo jiné vlastnosti podráždění výše uvedených reflexogenních zón..

Zejména se taková slzení vyvíjí, když se cizí těleso dostane za oční víčka, a to za vzniku syndromu „rohovky“ a dalších podobných stavů. Vyskytuje se také při vdechování výparů dráždivých chemikálií (například čpavku, slzného plynu atd.) Nosem..

Reflexní slzení je také stimulováno emocemi, v takových případech někdy dosahuje 30 ml za minutu.

Současně se slzná tekutina, která za normálních podmínek neustále zvlhčuje oční bulvu, vytváří díky takzvané hlavní produkci slz. Ta druhá se provádí výhradně díky aktivnímu fungování doplňkových slzných žláz Krause a Wolfring a je 0,6 - 1,4 μl / min (až 2 ml denně), s věkem se postupně snižuje..

Slzné žlázy (hlavně příslušenství) spolu se slzou vylučují také muciny, jejichž produkce někdy dosahuje 50% jejího celkového množství.

Dalšími stejně důležitými žlázami podílejícími se na tvorbě slzné tekutiny jsou pohárové buňky Becherovy spojivky. Vylučují muciny, které hrají důležitou roli při udržování stability slzného filmu před rohovkou..

Z výše uvedeného obrázku je patrné, že Becherovy buňky dosahují nejvyšší hustoty slzného masa. Proto po jeho excizi (s vývojem například novotvaru nebo z jiných důvodů) přirozeně trpí mucinová vrstva předkornečního slzného filmu. Tato okolnost může sloužit jako důvod pro rozvoj syndromu suchého oka u operovaných pacientů..

Kromě pohárkových buněk se na výrobě mucinů podílejí také tzv. Henleovy krypty, které se nacházejí v tarzální spojivce v projekci distálního okraje chrupavky, a také Manzovy žlázy, které se nacházejí v tloušťce limbální spojivky..

Meibomské žlázy mají největší význam při vylučování lipidů, které tvoří slznou tekutinu. Jsou umístěny v tloušťce chrupavky očních víček (asi 25 v horní části a 20 v dolní části). Jejich sekrece lipidů maže meziprostorový prostor očních víček, chrání epitel před macerací a také brání slzám v převrácení přes okraj dolního víčka a brání aktivnímu odpaření slzného filmu před rohovkou.

Spolu s meibomskými žlázami vylučují lipidové sekrece také mazové žlázy Zeiss (ústí do vlasových folikulů řas) a upravené potní žlázy Moll (umístěné na volném okraji víčka). Tajemství všech výše uvedených žláz, stejně jako transudát krevní plazmy, který proniká do dutiny spojivky kapilární stěnou, tedy tvoří tekutinu obsaženou v dutině spojivky..

Toto „prefabrikované“ složení vlhkosti by nemělo být považováno za slzu v plném smyslu slova, ale za slznou tekutinu.

Funkce slzné tekutiny

Biochemická struktura slzné tekutiny je poměrně složitá.

Obsahuje látky různé geneze, jako jsou imunoglobuliny (A, G, M, E), frakce komplementu, lysozym, laktoferin, transferin (všechny se týkají ochranných faktorů slz), adrenalin a acetylcholin (mediátory autonomního nervového systému), zástupci různé enzymatické skupiny, některé složky systému hemostázy, stejně jako řada produktů metabolismu sacharidů, bílkovin, tuků a minerálních tkání. V současné době jsou již známy hlavní způsoby jejich pronikání do slzné tekutiny..

Dutina spojivky dospělého, zdravého člověka obsahuje 6-7 μl slzné tekutiny.

Když jsou víčka zavřená, zcela vyplňuje kapilární mezeru mezi stěnami spojivkového vaku a po otevření je distribuována ve formě tenkého předkornečního slzného filmu podél předního segmentu oční bulvy.

Předkorneální část slzného filmu po celé délce okrajů očních víček sousedících s ním tvoří slzné menisky (horní a dolní) s celkovým objemem až 5,0 μl.

Je již známo, že tloušťka slzného filmu se mění v závislosti na šířce oční štěrbiny od 6 do 12 mikrometrů a je v průměru 10 mikrometrů. Strukturálně je heterogenní a zahrnuje tři vrstvy: mucin (pokrývá epitel rohovky a spojivek), vodnatý a lipidový. Každý z nich má své vlastní morfologické a funkční rysy..

Hlavní fyziologické funkce slzného filmu před rohovkou

(podle různých autorů)

SP vrstvyTypy funkcí a mechanismy pro jejich implementaci
Ochranný
LipidZabraňuje (kvůli hydrofobitě) pronikání aerosolů do epitelu rohovky, vč. patogeny aerosolových infekcí Tepelně izoluje epitel rohovky a spojivky
VodníMechanicky odstraňuje (omývá) cizí tělesa z povrchu rohovkového epitelu. Má antibakteriální a antivirový účinek díky svým vlastním faktorům nespecifické rezistence a imunologické tolerance Obnovuje pH slzné tekutiny díky obsaženým pufrovacím systémům, když slabé kyseliny a / nebo zásady vstupují do dutiny spojivky
Metabolické
VodníPřenáší kyslík, živiny a zároveň odstraňuje struskové metabolity, odumřelé buňky epitelu atd..
MucinózníPoskytuje přísun živin z vodné vrstvy společného podniku do rohovkového epitelu a odstranění struskových metabolitů
Refrakční
LipidVyrovnává vnější povrch společného podniku
VodníTvoří základ (95%) přírodní „kontaktní čočky“ ve formě slzného filmu před rohovkou
MucinózníVyhlazuje nepravidelnosti (mikroskládky a mikroklky) vnější membrány epitelu rohovky Zachovává SP na povrchové membráně rohovky a spojivkového epitelu

Mechanismus obnovy slzného filmu je spojen s pravidelným narušováním jeho stability, vystavením jeho epiteliální membrány a stimulací blikajících pohybů očních víček.

Okraje očních víček klouzající po přední ploše rohovky, jako prostředek na čištění skla, „vyhlazují“ slzný film a přesouvají všechny odlupované buňky a další inkluze do dolního slzného menisku. V tomto případě je obnovena celistvost slzného filmu.

Vzhledem k tomu, že při blikání se nejdříve dotýkají vnější okraje očních víček a dotýkají se pouze vnitřní okraje, slza je jimi posunuta směrem ke slznému jezeru.

Během blikajících pohybů očních víček se aktivuje již zmíněná „čerpací“ funkce slzných tubulů, která odstraňuje slznou tekutinu z dutiny spojivky do slzného vaku.

Bylo zjištěno, že v jednom blikajícím cyklu vytéká v průměru 1 až 2 μl slzné tekutiny a asi 30 μl za minutu.

Ve dne se jeho výroba provádí nepřetržitě a hlavně kvůli výše uvedeným dalším slzným žlázám. Díky tomu je v dutině spojivky udržován správný objem tekutiny, což zajišťuje normální stabilitu slzného filmu před rohovkou..

Periodické praskliny vytvářejí nezmáčené skvrny, kde jsou vystaveny hluboké hydrofilní vrstvy, které jsou okamžitě vyplněny vodnatou vrstvou slzného slzného filmu. Bylo pozorováno, že k diskontinuitám dochází na stejných místech..

Lakovací systém také slouží jako důležitý článek pro normální fungování slzného filmu. Slzný kanál se skládá z slzných kanálků, slzného vaku a nasolakrimálního kanálu.

Každý slzný otvor na vrcholu slzných papil má průměrný průměr 0,35 mm a jeho lumen se mění v závislosti na poloze očních víček. Normálně mají zaoblený tvar a jejich lumen ústí do slzného jezera. Jejich deformace vede k narušení odtoku, což může být příznivým faktorem u pacientů s DES..

Stěny slzných tubulů jsou pokryty vrstevnatým plochým epitelem, pod kterým je vrstva elastických svalových vláken. Díky této struktuře, když jsou víčka zavřená a palpebrální část kruhového svalu oka se stáhne, jejich lumen se zploští a slza se pohybuje směrem k slznému vaku. Naopak, když se palpebrální trhlina otevře, tubuly znovu získají kruhový průřez, obnoví svou kapacitu a slzná tekutina ze slzného jezera je „absorbována“ do jejich lumenu. To je také usnadněno negativním kapilárním tlakem, který se vyskytuje v lumenu tubulu..

Anatomické rysy slzných kanálků jsou zvláště důležité při implantaci uzavíracích uzávěrů slz.

Zátky - uzávěry slzných otvorů různých velikostí

Poruchy mechanismu fungování předkornečního slzného filmu jsou velmi různorodé a mohou být spojeny s jakýmkoli z jeho podstatných vazeb: samotná produkce slz, distribuce tekutiny na povrchu oční bulvy, struktura každé její vrstvy, rychlost odpařování, intenzita procesů odštěpování umírajících epiteliálních buněk rohovky a dokonce odtok slz. z dutiny spojivky.

Důsledkem jednoho z těchto procesů nebo jejich kombinací je zrychlená tvorba oblastí rohovky nepokrytých slzným filmem..

Pokud tato situace přetrvává dostatečně dlouho a navíc se z nějakého důvodu zhoršuje, vytvářejí se podmínky pro vývoj řady patologických změn charakteristických pro syndrom „suchého oka“. Posledně uvedené, jak ukazují klinické zkušenosti, lze definovat jako komplex známek výrazné nebo latentní tekoucí rohovky nebo rohovky-spojivkové xerózy, patogeneticky způsobené dlouhodobým narušením stability předkornečního slzného filmu.

Klinická klasifikace syndromu suchého oka (Somov E.E., Brzheskiy V.V., 1998 - 2002)

Vymezovací značky
PatogenezíPodle etiologiePodle klinické formyPodle závažnosti
Je to způsobeno snížením stability slzného filmu před rohovkou v důsledku tří hlavních důvodů: pokles objemu produkce hlavní slzy, destabilizace slzného filmu v důsledku vlivu exogenních faktorů, které jej poškozují, a / nebo aktivní odpařování, kombinovaný účinek výše uvedených faktorůSyndromické symptomatické Souběžně s: některými typy oční patologie nebo operací na zrakovém orgánu, hormonálními poruchami určité povahy, řadou somatických onemocnění, lokálním a enterálním podáváním některých léků, výraznou A-avitaminózou.Opakovaná mikroeroze rohovky a spojivky oční bulvy Opakovaná makroeroze rohovky a spojivky oční bulvy "Suchá" keratokonjunktivitida "Vláknitá" keratitidaMírné (s mikroznámkami xerózy na pozadí reflexní hyperlakrimie a zkrácením doby prasknutí předkornečního slzného filmu až o 8 s) Střední (s mikroznámkami xerózy, ale již na pozadí mírného poklesu produkce slz a stability slzného filmu před rohovkou) Těžké a zvláště závažné (s makroznačkami xerózy na pozadí výrazné nebo kritické snížení produkce slz a stability slzného filmu před rohovkou)

Obrázek graficky představuje etiologické spektrum DES (podle frekvence výskytu).

1 - syndrom "monitoru" oka; 2 - narušení epiteliální membrány rohovky po keratitidě, mechanickém traumatu (včetně chirurgických zákroků) nebo v důsledku dystrofie rohovky; 3 - tranzistor SSG způsobený nošením měkkých kontaktních čoček; 4 - onemocnění spálením očí; 5 - oční "kancelářský" syndrom; 6 - lagophthalmos různé etiologie; 7 - chronická meibomická blefaritida; 8 - autoimunitní a tyreotoxická oftalmopatie; 9 - tranzistorový SSG způsobený instalacemi β-blokátorů; 10 - Sjogrenův syndrom; 11 - Stevens-Johnsonův syndrom; 12 - dysfunkce Becherových žláz klimakterické geneze; 13 - spojivkový pemfigus; 14 - DES způsobený dlouhodobým užíváním kortikosteroidů.

Z grafů vyplývá, že u lidí mladších 40 let jsou hlavním důvodem rozvoje dané choroby přechodné poruchy stability slzného filmu. Mezi nimi mají zvláštní význam již zmíněné syndromy „office eye“ ​​a „eye monitor“, laserová refrakční chirurgie..

U lidí nad 40 let se do popředí dostává dysfunkce Becherových žláz s menopauzální genezí, poruchy po úrazech a operacích a stejný syndrom monitoru..

Pokud si představíte, kolik občanů středního věku tvrdě pracuje v kancelářích a kancelářích, je zřejmé, že jejich masová přitažlivost pro oftalmology a optometristy.

Společné znaky DES

Mírná xeróza spojivek rohovky

Mikroskopické příznaky onemocnění na pozadí kompenzačně zvýšené produkce slz mohou způsobit chybnou diagnózu.

V posuzovaných případech si pacienti zpravidla stěžují na slzení, které je znatelně zvýšeno, když je oko vystaveno nepříznivým faktorům prostředí. Často také mají zvýšení, které není charakteristické pro DES, spíše než snížení výšky dolního a horního slzného menisku a někdy výrazné slzení.

Dalším specifickým, ale u mírné xerózy velmi vzácným mikroskopickým rysem DES je charakteristický výtok z dutiny spojivky. Když umýváte víčka, díky své vysoké viskozitě se táhne ve formě tenkých sliznic, které jsou pacienty bolestně tolerovány.

Mimochodem, přítomnost takového výboje naznačuje, že Becherovy spojivkové pohárové buňky si stále zachovávají svoji funkci..

Kromě uvažovaných specifických mikroskopických vlastností byly u pacientů s mírnou xerózou spojivek rohovky zaznamenány i její nepřímé příznaky. Navzdory skutečnosti, že se vyskytují také u řady dalších očních onemocnění, je stále třeba s nimi počítat a považovat je za podezření na rozvoj DES. Současně již přítomnost dokonce jednoho z těchto příznaků, které nelze vysvětlit jinými místními příčinami, již vyžaduje cílené vyšetření..

Hlavním podílem jsou stále subjektivní příznaky nemoci. Z nich je příznak špatné tolerance větru, upraveného vzduchu (zejména při použití topných těles ventilátoru), kouře a smogu nejblíže ke konkrétním mikroskopickým známkám xerózy spojivek rohovky..

I krátký pobyt člověka v „kouřové“ místnosti často vede k rychlému rozvoji zrakového nepohodlí, které může přetrvávat několik hodin i po změně prostředí.

Méně typické jsou stížnosti pacientů s takovou patologií na večerní zhoršení vizuálního výkonu a kolísání zrakové ostrosti, které navíc téměř vždy souvisejí s exacerbací dalších klinických projevů DES..

K výše uvedeným nepřímým známkám DES je třeba přidat do slzného filmu inkluze diagnostikované u 21,8% těchto pacientů, kterými jsou drobné hrudky hlenu, zbytky oddělených epiteliálních vláken, vzduchové bubliny a další mikročástice. Vznášejí se v tloušťce slzného filmu, slzného menisku a dolního spojivkového fornixu, během blikajících pohybů očních víček se posouvají podél epitelu rohovky. Tato kontaminace slzného filmu však není pro DES striktně patognomická, protože je někdy pozorována u zdravých lidí a u některých pacientů s chronickou konjunktivitidou a blefarokonjunktivitidou..

Xeróza spojivek rohovky střední závažnosti

Klinický průběh xerózy spojivek rohovky střední závažnosti je zpravidla určen kombinací stejných mikroznámek xerózy spojivek rohovky, které jsou popsány výše. Četnost jejich detekce a stupeň závažnosti však znatelně převyšují frekvenci u mírné xerózy..

Kromě toho u pacientů z uvažované skupiny reflexní slzení obvykle chybí s přítomností odpovídajících potíží a objektivních příznaků a objevují se dostatečně jasné známky nedostatku produkce slz..

Zejména u takových pacientů jsou slzné menisky znatelně sníženy nebo zcela chybí na okrajích obou víček. Místo chybějícího menisku obvykle zaujímá oteklá a matná spojivka, „plíživá“ se k volnému okraji víčka.

Je třeba také poznamenat, že 29,5% pacientů má stížnosti na suché oči. Mezi nespecifickými mikroskopickými známkami xerózy spojivek rohovky uvažované závažnosti, zjištěnými při zkoumání zrakového orgánu, si zaslouží zvláštní pozornost edém bulváru spojivky s jeho "plazením" k volnému okraji dolního víčka a "ochablou" hyperemií. S blikajícími pohyby očních víček je tato část změněné spojivky často posunuta kvůli adhezi spolu s dolním víčkem.

Těžká xeróza spojivek rohovky

Těžká xeróza spojivek rohovky se vyskytuje nejčastěji ve třech klinických formách - „vláknitá“ keratitida, „suchá“ keratokonjunktivitida a opakovaná mikroeroze rohovky.

„Vláknitá“ keratitida je charakterizována tvorbou jednoho a častěji více epiteliálních výrůstků na rohovce ve formě vláken fixovaných na jednom konci k epitelu rohovky.

Volný konec takové „nitě“ se při mrknutí posouvá podél rohovky a dráždí oko, což je doprovázeno středně výrazným syndromem rohovky, ale zpravidla bez zánětlivých změn v spojivce.

Někdy blikající pohyby očních víček jsou tak bolestivé, že nutí pacienta odstranit takové „nitky“ z oka.

Na jejich místě se tvoří erozivní oblasti rohovky, které se během 2-3 dnů samostatně epitelizují. Přirozeně je „vláknitá“ keratitida doprovázena již popsanými mikroznámkami xerózy spojivek rohovky, které se u těchto pacientů vyskytují v té či oné kombinaci.

„Suchá“ keratokonjunktivitida se spolu se známkami „vláknité“ keratitidy a mikroznámkami xerózy projevuje výraznými změnami v rohovce a spojivce zánětlivě-degenerativní povahy.

Současně dochází ke změnám povrchového reliéfu rohovky ve formě epitelizovaných nebo neepitelizovaných depresí ve tvaru talíře, jejich subepiteliálních opacit různé závažnosti, epiteliálních „vláken“. V některých případech také ztrácí svůj lesk, je matný a drsný..

Zóna povrchové perilimbální vaskularizace se také často rozšiřuje. Bulbární spojivka mizí, je pozorována její „ochablá“ hyperemie a otoky na okrajích víček. Když bliká, unáší ji víčka a posouvá se po oční kouli ve větší míře než u zdravých lidí.

Příčinou tohoto jevu je „adheze“ bulbární a tarzální spojivky v jednom či druhém stupni bez zvlhčujícího krytu..

Průběh onemocnění je chronický, s častými exacerbacemi a remisi.

Opakovaná mikroeroze rohovky je charakterizována periodickým výskytem povrchových mikrodefekcí epitelu rohovky.

Navzdory malé ploše však taková eroze přetrvává poměrně dlouhou dobu (až 5 dní nebo déle) a pomalu epitelizuje. Vyznačuje se syndromem „rohovky“, po němž následuje dlouhodobé nepohodlí po dokončení erozní epitelizace. Po 2–3 měsících a někdy i dříve se však onemocnění obvykle opakuje..

Obzvláště závažná xeróza spojivek rohovky

Obzvláště závažná xeróza spojivek rohovky se obvykle vyvíjí u pacientů s úplným nebo částečným neuzavřením palpebrální trhliny v důsledku lagoftalmu různého původu nebo s výrazným nedostatkem vitaminu A v těle..

Běžné formy syndromu suchého oka

Nejvýraznější „xerotická“ symptomatologie je vyjádřena u pacientů se Sjogrenovým syndromem (Sjogren).

Navzdory skutečnosti, že „vrchol“ výskytu této patologie spadá do věku 60 let, některé případy byly zaznamenány u 30-40letých pacientů.

Spojivka a rohovka pacienta se Sjögnerovým syndromem, zabarvená v otevřené palpebrální trhlině 1% - bengálská růžová

Diagnózu tohoto závažného onemocnění stanoví revmatolog, je však založen na doporučení oftalmologa (stanovení stupně snížení celkové produkce slz, detekce příznaků „suché“ keratokonjunktivitidy) a zubního lékaře (identifikace objektivních příznaků syndromu „sucho v ústech“ - snížení sekrece příušních slinných žláz v kombinaci s abnormálními výsledky biopsie malé slinné žlázy).

Laboratorní potvrzení diagnózy Sjögrenova syndromu je povinné, včetně registrace zvýšení titru revmatoidního faktoru v krvi..

Podle mezinárodní klasifikace (1986) je Sjögrenův syndrom rozdělen na primární, charakterizovaný výše uvedenými kritérii, a sekundární. V druhém případě jsou příznaky primárního syndromu kombinovány s klinicky výraznými systémovými onemocněními: revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, polymyositida, sklerodermie.

V patogenezi očních projevů zvažované patologie hraje hlavní roli kombinované narušení produkce slz a mucinů, což vede ke zvýšení těkavosti slzného filmu před rohovkou a na tomto základě k výraznému oslabení jeho síly..

Jako by krůček po krůčku patologický proces, který vznikl za 2-3 měsíce, získal maximální závažnost.

Nejtypičtějším projevem xerózy u těchto pacientů je „suchá“ keratokonjunktivitida, méně často - „vláknitá“ keratitida se syndromem silné bolesti a téměř kompletní „soubor“ mikroskopických známek rohovkově-spojivkové xerózy..

Tito pacienti jsou často kvůli těžké fotofobii a bolesti zbaveni možnosti provádět jakoukoli vizuální práci..

Toto onemocnění je zpravidla špatně horší i při intenzivní léčbě a má tendenci k častým exacerbacím. Kompenzace Sjögrenova syndromu systémovým podáváním kortikosteroidů významně zlepšuje stav očí u těchto pacientů, i když ne ve všech případech může zcela zabránit relapsům onemocnění..

SSG klimakterické geneze (u žen) se vyvíjí po 55 letech, častěji na pozadí patologické menopauzy, v postmenopauzálním období. Představuje hlavní podíl (až 28,2%) mezi všemi nozologickými formami DES.

V patogenezi DES je takzvaný extragenitální nedostatek estrogenu, který se vyvíjí na pozadí menopauzy a přispívá ke snížení produkce mucinů Becherovými buňkami. Ve výsledku je narušena stabilita slzného filmu před rohovkou a vyvíjí se klinický obraz DES..

Toto onemocnění má relativně příznivý klinický průběh a je charakterizováno množstvím mírných subjektivních mikroznámek xerózy spojivek rohovky na pozadí minimálních objektivních příznaků, včetně někdy se vyskytujících na pozadí hyperlakrimie. Tyto okolnosti významně komplikují diagnostiku DES u pacientů, kteří byli dlouhodobě a neúspěšně léčeni pro „chronickou konjunktivitidu nejasné etiologie“ bez vhodné léčby DES.

Toto onemocnění je zpravidla snadno kompenzováno instalací přípravků "umělé slzy".

Z funkčních poruch si zaslouží pozornost mírné snížení stability slzného filmu před rohovkou (z 21,1 ± 2,0 s na 7,6 ± 0,3 s) při nezměněných hodnotách hlavních složek produkce slz..

Další význam ve struktuře nozologických forem DES mají tzv. Syndromy „oční ordinace“ a „oční monitor“.

Vznikají v důsledku expozice předkornečnímu slznému filmu, stejně jako epitelu rohovky a spojivky, takových artefaktových faktorů, jako je klimatizace nebo ohřev pomocí tepelných ventilátorů, elektromagnetické záření z provozních obrazovek monitorů a počítačových systémů..

Prevencí rozvoje syndromu suchého oka může být používání brýlí s brýlovými čočkami, které chrání oči před elektromagnetickým zářením.

Ze zřejmých důvodů se tyto syndromy, jejichž klinické projevy často významně snižují vizuální výkon, vyskytují u lidí určitých profesí (operátorů různých profilů).

Patogeneze těchto syndromů je založena na izolovaném snížení stability slzného filmu před rohovkou (z 21,1 ± 2,0 s na 4 až 8 s) na pozadí normální produkce slz..

Klinický obraz každého ze syndromů sestává z hojných subjektivních příznaků a extrémně vzácných objektivních projevů..

Tito pacienti mají obavy zejména z pocitu „cizího tělesa“ za víčky, opakovaného „očního nepohodlí“, nesnášenlivosti kouření, podmíněného a znečištěného vzduchu, rychlé zrakové únavy a objevující se touhy „zavřít oči“. Všechny tyto příznaky se ke konci pracovního dne obvykle zesilují..

Objektivní příznaky syndromů „oční ordinace“ a „očního monitoru“ jsou extrémně vzácné a nepřekračují nepřímé mikroskopické příznaky mírné (hyperlakrimální) xerózy spojivek rohovky.

Je třeba také poznamenat, že kompenzace projevů tohoto onemocnění je dosažena poměrně rychle pomocí instilace přípravků "umělé slzy"..

Keratorefrakční operace (fotorefrakční keratektomie, laser in situ keratomileusis - LASIK, přední radiální keratotomie atd.) Jsou jednou z běžných příčin zhoršené stability slzného filmu, které v posledních letech nabývají na důležitosti..

U některých z nich je škodlivý faktor mechanický (radiální refrakční keratotomie), částečně - záření (fotorefrakční keratektomie), v jiných případech dochází k kombinovanému poškození rohovky (LASIK, LASIK).

V důsledku dopadu všech výše uvedených negativních faktorů na rohovku je narušena funkce její vnější epiteliální membrány, což nevyhnutelně vede k narušení stability slzného filmu.

V zásadě by tento destabilizační proces mohl být kompenzován reflexním zvýšením produkce mucinózních a vodnatých vrstev předkornečního slzného filmu. Avšak v důsledku poškození zakončení citlivých nervových vláken rohovky je narušen aferentační proces slzení, díky čemuž jsou vytvořeny podmínky pro vznik syndromu suchého oka u pacientů.

Podle výsledků pozorování pacientů, kteří podstoupili různé keratorefrakční operace, bylo zjištěno, že u téměř 95% z nich v prvních 1-2 měsících. po intervenci jsou pozorovány klinické a funkční příznaky výše uvedeného syndromu.

Zkušenosti ukazují, že ani úplná epitelizace rohovky nemůže v posuzovaných případech sloužit jako důkaz konečné normalizace zhoršené funkce předkornečního slzného filmu. Během příštích 2–4 let si 37% pacientů po radiální keratotomii a 46% po LASIKu udržovalo významné snížení stability slzného filmu a snížení produkce hlavní slzy..

Dalším důvodem pro rozvoj příznaků "suchého oka" stejným patogenetickým mechanismem je opožděné zotavení epiteliální membrány rohovky po adenovirové keratokonjunktivitidě nebo herpetické keratitidě. V těchto případech si pacienti dlouho stěžují na pocit „cizího tělesa“ v oku a pomalé obnovení vizuálního výkonu, zejména při práci s monitory počítačových systémů.

Diagnostika DES, zvláště časná, je spojena se známými obtížemi a vyžaduje, aby lékař měl dobré teoretické znalosti o určitém směru a důkladné zvládnutí některých konkrétních výzkumných metod vyšetřovaných pacientů. Tyto metody nejsou nijak zvlášť složité, což je činí přístupnými ambulantním lékařům.

Moderní metody léčby pacientů s DES

Terapii pacientů, kteří se obrátili na oftalmologa nebo optometristu, komplikuje skutečnost, že léčba syndromu je spojena především s terapií základního onemocnění, o kterém pacient možná ani neví..

Proto je důležité vysvětlit potřebu úplného vyšetření a základní léčby u odborníka s příslušným profilem..

Dohled nad pacienty s DES je téměř výhradně svěřen oftalmologovi..

Vytváření podmínek pro snížení odtoku slzné tekutiny z oka se provádí výhradně v nemocnici chirurgickými metodami.

Terapeutická opatření doporučená pro pacienty také závisí na závažnosti xerózy rohovky a spojivek a skládají se ze dvou povinných částí - zvlhčení oka a normalizace imunitního stavu těla jako celku nebo orgánu zraku.

Stojí za to zabývat se podrobněji drogami pod obecným názvem „umělé slzy“.

Jedná se o vodné roztoky hydrofilních biologicky inertních polymerů se zahrnutím různých konzervačních látek a anorganických solí.

V průběhu mnoha let života jsou pacienti nuceni pohřbívat je až 6krát denně. Prodloužené formy dosud nenalezly svou distribuci.

Umělá slza vytváří na povrchu oční bulvy poměrně stabilní film, který zahrnuje složky nativní slzné tekutiny, pokud je samozřejmě stále zachována jeho produkce. Pozitivní je také jeho zvýšená viskozita..

Upřednostňovány by mohly být přírodní polymery - krevní sérum, suchá plazma atd., Nebýt technických potíží, nízké účinnosti a vysoké ceny konečného produktu. Proto byly úspěšně nahrazeny umělými polymery, mezi nimiž se stala nejdůležitější methylcelulóza a její deriváty..

Mezi nedostatky lze poznamenat podráždění poškozených tkání, zpožděnou regeneraci epitelu a schopnost ve vysokých koncentracích uzavřít slzné cesty..

Polyvinylalkohol má výrazně méně nežádoucích účinků. Jeho vodné roztoky 1,4–3,0% jsou prakticky netoxické, nedráždí oční tkáň a dokonce podporují hojení ran. Jedna vážná nevýhoda drogy popírá všechny její výhody. Toto rychlé zesílení s tvorbou hrudek na řasách.

Jako polymerní báze se také používají látky jako kyselina polyakrylová, hyaluronát sodný, dextran a mnoho dalšího..

Další složkou umělých slz jsou konzervační látky, které se používají, když je to nezbytně nutné, aby se zabránilo houbové a mikrobiální kontaminaci. Jedná se o benzalkoniumchlorid, chlorbutanol, chlorhexidin atd. Otázka jejich toxicity je obzvláště akutní pro uživatele MCL. Čočka impregnovaná konzervačními látkami prodlužuje jejich škodlivý účinek na epitel rohovky.

Třetí základní složka slz - stopové prvky a pufrovací systémy poskytuje konstantní hodnotu pH (7,2 - 7,5), složení elektrolytu a osmolaritu (150-300 mOsm / l) v normálních mezích.

Všechny tyto léky umožňují vyplnit chybějící objem tekutiny v dutině spojivky a zvýšit stabilitu slzného filmu. Proto je lze použít k léčbě pacientů se všemi patogenetickými typy DES..

Spolu s úkolem protetiky nativního slzného filmu se při léčbě xerózy spojivek rohovky používají také stimulanty produkce slz a mukolytická činidla k rozpuštění slizničních „nití“ a „hrudek“ s následnou tvorbou „sliznicového“ slzného filmu. Indikace pro jejich jmenování jsou však v současné době poměrně omezené..

Kromě toho má bromhexin, který se ukázal jako nejpřínosnější mukolytický lék, výrazné dráždivé vlastnosti. Je pravda, že má také účinek, který stimuluje produkci slz..

Arzenál terapií široce používaných dnes k zvlhčování očí z „dalších zdrojů“ pro léčbu DES je poměrně velký..

V případě jejich nedostatečné účinnosti však mohou vystoupit do popředí chirurgické metody léčby daného syndromu, rovněž založené na dodatečném zvlhčení oka..

Při absenci účinku léčby se zobrazuje obturace slzných kanálků polymerními zátkami - obturátory, a pokud jsou tyto neúčinné a výrazné snížení produkce slz - transplantace malých slzných žláz do dutiny spojivky.

V posledních letech se imunokorektivní terapie stává stále důležitější v komplexní léčbě pacientů s DES, což umožňuje normalizovat imunitní stav celého těla pacienta i přímo tkání slzných žláz, rohovky a spojivky. To má samozřejmě příznivý vliv na konečné výsledky terapie..

Imunokorektivní terapie je nejúčinnější, když je výběr léčiva zaměřen na výsledky in vitro studie individuální citlivosti pacienta na něj..

Je třeba poznamenat, že v případě změn na rohovce, spojivce nebo očních víčkách dystrofické, zánětlivé nebo jiné povahy je nutné současně provádět vhodnou symptomatickou léčbu..

Zejména se v takových případech osvědčily instilace do spojivkové dutiny vitaminových a aminokyselinových přípravků (taufon, katachrom atd.), Použití gelů corneregel, actovegin a solcoseryl, které stimulují regenerační procesy v rohovce a spojivce, a lokální a systémové použití antimetabolitů..

U pacientů s chronickou meibomickou blefaritidou, doprovázenou DES v důsledku patologie lipidové vrstvy slzného filmu, se dobře osvědčil následující komplex léčebných postupů. Po zpracování volných okrajů víček směsí alkoholu a etheru se víčka masírují lisováním jejich chrupavek spojivkovými povrchy k sobě po celé ploše. Poté jsou volné okraje víček znovu ošetřeny směsí alkoholu a etheru, přičemž se odstraní tajemství vytlačené z meibomských žláz. Procedura je ukončena mazáním volných okrajů očních víček antiseptickým roztokem.

Současně se symptomatickou terapií je vhodné vštípit „umělé slzy“. Prodlužují účinek uvedených léků a „změkčují“ jejich možný dráždivý účinek..

Při léčbě DES, zejména jeho syndromických forem, mají velký význam také obecná posilující činidla: přípravky obsahující vitamíny (A, B1, B2, B6, C, E), stopové prvky (vápník, železo, hořčík) atd. Takže pouze na pozadí orálního podání z výše uvedených léků u somaticky zdravých lidských dobrovolníků se stabilita slzného filmu téměř zdvojnásobila.

Při předepisování a léčbě pacienta s DES je nutné současně identifikovat a pokud možno vyloučit faktory prostředí, které příznaky DES způsobují (nebo zhoršují)..

Je nutné, aby pacienti s DES žili v místnostech pokud možno bez prachu a kouře, zejména pokud je patogeneze jejich onemocnění spojena se snížením produkce slz nebo se změnou pH slz. Když vlhkost prostředí klesne pod 50%, nastanou velké nepříjemnosti, které se často vyskytují v zimních měsících v místnostech s ústředním vytápěním.

Závěrem je třeba zdůraznit, že výše uvedené metody léčby pacientů s DES vyžadují ve většině případů komplexní aplikaci. V tomto případě by se samozřejmě mělo zaměřit na závažnost klinického průběhu onemocnění a také na ukazatele stability slzného filmu. Při absenci pozitivního účinku z výše uvedených opatření a v případech, kdy v patogenezi DES dominuje pokles celkové produkce slz (výsledek Schirmerova testu 2 mm / 5 min nebo méně), je indikována transplantace malých slinných žláz do dutiny spojivky daného oka.

Přítomnost změn v rohovce, spojivce nebo víčkách dystrofické, zánětlivé nebo jiné povahy vyžaduje současnou základní a vhodnou symptomatickou léčbu.

U pacientů se syndromickou xerózou spojivek rohovky je také vhodné použít imunokorektivní terapii.

Léčba je kontrolována očními lékaři a částečně i optometristy, kteří se zaměřují na ukazatele stability slzného filmu a dynamiku klinických příznaků DES.

Četnost vyšetření pacientů se stanoví individuálně, avšak v prvních měsících léčby by měla být, pokud je to možné, prováděna jednou týdně a poté, jak se příznaky DES stabilizují, čtvrtletně nebo dokonce ročně..

Problém diagnostiky a léčby syndromu suchého oka zůstává v moderní oftalmologii jedním z nejnaléhavějších.

Z výše uvedených údajů vyplývá, že syndrom suchého oka se může vyvinout u lidí různého věku s řadou očních onemocnění a celého těla.

Diagnóza této patologie orgánu zraku je založena (s přihlédnutím k pacientovým stížnostem a jeho anamnéze) na správné analýze klinického obrazu vyvíjejícího se onemocnění. K jeho objektivizaci je nutné cílené hledání všech známých známek xerózy povrchových tkání oka s nastavením řady testů charakterizujících funkční stav produkce slz a stabilitu slzného filmu před rohovkou.

Léčba projevů uvažovaného syndromu je nejúčinnější, když jsou terapeutická opatření prováděna odlišně, tj. S přihlédnutím k závažnosti a patogenetické formě xerózy spojivek rohovky..

U DES je nutné neustále sledovat stav pacienta. Při absenci adekvátní léčby u těžké formy onemocnění je možné přidat sekundární infekci a vyvinout keratitidu.

Silný průběh DES vede k rozvoji dystrofií rohovky a trvalému poklesu zrakové ostrosti v důsledku zákalu rohovky.

Další pokrok v této oblasti je spojen s hledáním nových diagnostických nástrojů, které umožňují posoudit stabilitu slinného filmu před rohovkou bez použití invazivních technik, a také s vývojem takových formulací „umělé slzy“, které by byly zaměřeny na různé patogenetické typy syndromu „suchého oka“.

  1. „Rohovková spojivková xeróza (diagnóza, klinický obraz, léčba)“, Petrohrad, 2003;
  2. „Rohovková spojivková xeróza (diagnóza, klinický obraz, léčba)“, Petrohrad, 2002;
  3. „Racionální farmakoterapie v oftalmologii“ vyd. E.A. Egorova, Moskva, vyd. Litera, 2006;
  4. „Oční choroby“, Arkhangelsk V.N., ed. Medicine, Moskva, 1969;
  5. Minaev YL, „Co je to počítačový vizuální syndrom a jak s ním zacházet“ článek „Bulletin of Optometry“ č. 6, s. 36-38, 2008;
  6. Myagkov A.V., Sogolovskaya E.G., „Použití barviv pro diagnostiku poškození epitelu rohovky a spojivky očí při výběru kontaktních čoček“.