Autofluorescence fundusu

Von Helmholtzův vynález prvního klinicky použitelného přímého oftalmoskopu v roce 1850 znamenal zrod moderní oftalmologie. Přímá oftalmoskopie a později nástup binokulárního nepřímého oftalmoskopu, štěrbinové lampy a různých vysoce dioptrických asférických čoček umožnily získat snímky lidského fundusu a připravily cestu pro systematické studium nitroočních struktur a patologických změn přímým pozorováním in vivo..

Přestože primární vyšetřovací technikou zůstává oftalmoskopie, má oční lékař k dispozici velké množství pokročilých zobrazovacích technik fundusu, které značně rozšiřují možnosti vyšetřovatele..

a) Konfokální skenovací laserová oftalmoskopie. V moderní fotografii fundusu je za účelem vizualizace různých struktur celý fundus osvětlen jasným bleskem. V konfokální skenovací laserové oftalmoskopii (cSLO) se laser zaměřený na malý bod rychle pohybuje po sítnici a vytváří rastrový obraz pixel po pixelu.

Při vytváření konfokálního obrazu se rušení rozptýleného světelného záření ze sousedních struktur minimalizuje, čímž se zvyšuje kontrast. Použití několika laserových zářičů s různými vlnovými délkami umožňuje díky různým vlastnostem absorpce, odrazu a excitace získat snímky sítnice, RPE a optického nervu.

Konfokální zobrazování také umožňuje hlubokou analýzu struktur sítnice a optického nervu, vrstvu po vrstvě a 3D digitální rekonstrukce, například pomocí Heidelbergova retina tomogramu (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo). Nejnovější konfokální skenovací oftalmoskopy jsou schopné provádět nejen digitální angiografii s fluoresceinovou / indokyaninovou zelenou, ale také registrovat autofluorescenci, vytvářet obrazy v červeném a infračerveném spektru a také provádět spektrální optickou koherenční tomografii (OCT, optickou koherenční tomografii (OCT) na jednom přístroji), Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo).

Světlo s různými vlnovými délkami proniká a odráží se odlišně různými strukturami sítnice.
Proto na stejném fundusu, v tomto případě u pacienta se Stargardtovou chorobou,
různé obrázky a objemy lézí jsou odhaleny v tradiční barevné fotografii (A),
studium fluorescence pomocí konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu (B) v infračerveném (C) a bezčerveném (D) světle

b) Autofluorescence sítnice. Autofluorescence sítnice závisí primárně na obsahu fluoroforů v lipofuscinových granulích RPE buněk. Jedná se tedy o neinvazivní indikátor stavu RPE a vnějších vrstev sítnice: zvýšená autofluorescence naznačuje patologickou akumulaci lipofuscinu v postmitotických RPE buňkách. Jedná se tedy o příznak dysfunkce RPE a je pozorován u široké škály onemocnění sítnice, například u Best a Stargardtových chorob..
Zmizení autofluorescence naznačuje atrofii RPE.

Hlava optického nervu obvykle neautofluoreskuje, protože RPE buňky v oblasti hlavy optického nervu chybí. Fokální hyperautofluorescence je však patognomonickým příznakem povrchových drusů optického nervu. Protože autofluorescenční záření je o dva řády slabší než fluorescence s fluorescenční angiografií, musí být studie autofluorescence provedena před zavedením fluoresceinu pro angiografii.

c) Angiografie s fluoresceinovou a indokyaninovou zelení. Digitální SLO angiografie poskytuje mnohem větší časové rozlišení a detaily než tradiční angiografie, která pořizuje řadu fotografií. Na rozdíl od dospělých se angiografie s fluoresceinem (excitační maximum 490 nm) a indocyaninovou zelenou (excitační maximum 805 nm) u dětí provádí zřídka z několika důvodů: indikace pro výzkum u dětí jsou méně časté a také kvůli praktickým obtížím - obtížnější žilní přístup (i když je možné perorální podání) a problém intravenózního podání léků na dětské oftalmologické klinice.

Pokud je provádění angiografie u dítěte přesto považováno za nezbytné, mělo by být prováděno s veškerým potřebným vybavením, léky a zdravotnickým personálem vyškoleným v resuscitaci dětí..

d) Snímky v bezčerveném a infračerveném spektru. Snímky v červeném světle jsou zvláště informativní při identifikaci vaskulárních formací a defektů ve vrstvě nervových vláken. Takové snímky lze získat pomocí některých skenovacích laserových oftalmoskopů a samozřejmě pomocí zeleného filtru na štěrbinové lampě nebo přímého oftalmoskopu. Obrázky v infračerveném spektru byly studovány u Stargardtovy choroby, mohou být velmi informativní při vizualizaci subretinálních útvarů.

e) Širokoúhlé snímky. Systém RetCam (Clarity Medical, Pleasanton, CA, USA) poskytuje zobrazování v širokém poli až do 130 °. Protože vizualizuje a zaznamenává stav celého zadního pólu a části periferie sítnice, často se používá k screeningu retinopatie nedonošených a k dokumentaci úmyslného traumatu u kojenců. Kromě získávání barevných obrazů jej lze použít pro fluorescenční angiografii. Systém vyžaduje oční kontakt.

Kontaktní čočky Staurenghi 150 ° byly použity u vhodných starších pacientů pro zobrazování v širokém poli s vysokým rozlišením v CFLO, autofluorescenci, infračerveném a červeném světle, fluoresceinové a indokyaninové zelené angiografii.

Širokoúhlý snímek RetCam normálního zadního pólu fundusu u předčasně narozeného dítěte.

f) Konfokální skenovací laserová oftalmoskopie s ultra širokým polem. Dalším technologickým úspěchem byl vývoj konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu s ultra širokým polem (Optos, Dunfermline, Velká Británie). Pomocí interního parabolického zrcadla může úzký zorník skeneru zobrazit až 200 ° vnitřního úhlu, tj. Více než 80% celé sítnice, v jediném obrazu. Jedná se o velmi dobrý údaj ve srovnání s přibližně 6 °, 30 ° a 45-55 ° pro přímou a nepřímou oftalmoskopii a tradiční fundusovou kameru. Bezkontaktní metoda, přímý obraz.

Kromě autofluorescenční a fluorescenční angiografie můžete současně provádět laserové skenování v modrém (488 nm, sítnici), zeleném (532 nm, ze senzorické sítnice na RPE) a červeném (633 nm, RPE a choroidním) spektru. Hlavními omezujícími faktory jsou náklady na studium a schopnost dítěte sedět tiše před přístrojem během manipulace a přesně se soustředit na fixační světelný zdroj..

Konfokální skenovací laserový obraz s ultraširokým polem (Optos, Dunfermline, Velká Británie)
pokrývá přibližně 80% celé sítnice v jednom obraze skrz neexpandovanou zornici, jak je znázorněno na tomto obrázku.
Kromě barevné fotografie může tento přístroj poskytovat ultra širokoúhlé bezčervené, autofluorescenční (viz výše) obrázky a fluorescenční angiogramy..
Toto zařízení by mělo být v dětské praxi používáno častěji..

g) Konvenční a spektrální (Fourierova) optická koherenční tomografie: „histologie in vivo“. Optická koherentní tomografie (OCT) se stala jednou z nejdůležitějších zobrazovacích technik v každodenní klinické praxi. Vyšetření je neinvazivní, rychlé, bezpečné a snadno proveditelné, reprodukovatelné a umožňuje průřezová a 3D měření v reálném čase. V tuto chvíli je rozlišení OCT tak vysoké, že se srovnává s „histologií in vivo“ a nazývá se „optická biopsie“.

Nejvyššího rozlišení OCT je dosaženo použitím světla (blízké infračervené, 800-1400 nm), které se odráží různými způsoby z různých tkání oka. Starší zařízení používala pro zobrazování princip časové domény a prováděla pouze 512 A-skenů po dobu 1,3 sekundy, které byly převedeny na 2D nebo 3D obrázky. Moderní spektrální (Fourierova) OCT nám nyní umožňuje provádět až 400 000 A-skenů za sekundu s rozlišením až 3 μm.

OCT zadního segmentu umožňuje určit kvalitativní a kvantitativní parametry makuly / sítnice, vrstvy nervových vláken a hlavy optického nervu. Tyto schopnosti se stále více využívají u různých očních a neurologických onemocnění. Bylo navrženo použití OCT při diferenciální diagnostice drúz a edémů zrakového nervu a při sledování průběhu idiopatické intrakraniální hypertenze. Pro vyšetření kojenců a malých dětí byla vyvinuta ruční spektrální (Fourierova) zařízení OCT. Mezi další indikace pro použití u dětí patří otřes mozku, léčba cystického makulárního edému uveitidy a choroidální neovaskulární membrány..

Oční zobrazovací systém Spectralis současně provádí konfokální skenovací laserovou oftalmoskopii s vysokým rozlišením (infračervené a bezčervené světlo, autofluorescenční studie, angiografie s fluoresceinem a ICG) a spektrální OCT (Heidelberg Engineering), zatímco technologie sledování očí (sledování pohybů očí) poskytuje stabilizaci obrazu.

a, b - Spektrální (Fourierova) OCT poskytuje nejvyšší možné rozlišení při zkoumání struktur sítnice a optického nervu.
Průřezová zrnitost umožňuje „optickou biopsii“ in vivo a v reálném čase.
Na rozdíl od tradiční biopsie není tkáň odstraněna, a proto může být stejná oblast znovu vyšetřena k pozorování.
Obrázky (A) a (B) ukazují normální anatomii foveoly v příčném řezu a ve 3D (foveolární reflex),
foveální clivus a perivoveolární osa (kruhový reflex) zdravého 6letého chlapce.
Papilomatulární svazek je jasně viditelný ve formě postupně zesilující povrchové vrstvy nervových vláken gangliových buněk na obrázku (A).
c - Konvenční OCT: příčný řez dítěte s X-vázanou retinoschisis odhaluje schizis centrální fossa zóny.
d - Spektrální (Fourierova) OCT, průřez, s cystickým makulárním edémem. Spektrální (Fourierova) OCT mapa tloušťky sítnice u pacienta s makulární rupturou. Edém hlavy zrakového nervu u 14letého pacienta s hydrocefalem (A, C a D).
Barevná fotografie ukazuje prominentní hlavu zrakového nervu s nejasnými konturami,
vymizení výkopu, hyperemie, telangiektázie, tortuozita a dilatace krevních cév, cévy jsou skryty okolními neprůhlednými tkáněmi sítnice, jsou viditelné krvácení do disku a tkáně sítnice.
Disk teleangiektázie je nejlépe vidět na obrázcích bez červeného světla (B, jiný pacient).
OCT potvrzuje výrazný edém vrstvy nervových vláken jako příčinu významného výběžku hlavy optického nervu (C a D).
Edém hlavy optického nervu odezněl po nouzové ventrikulostomii třetí komory. A, B - U malých dětí jsou drúzy hlavy zrakového nervu obvykle skryty v tloušťce tkáně a vystupují na povrch a stávají se viditelnými až s věkem.
Druseny jsou obvykle náhodným izolovaným nálezem, ale mohou být doprovázeny dalšími změnami, jako je makulopatie nebo retinopatie, jako u tohoto pacienta s retinitis pigmentosa (A).
Na rozdíl od edému hlavy zrakového nervu není vrstva nervových vláken oteklá a nezměněná (s hluboce ponořenými drúzy v raných stádiích), nebo atrofická (s povrchními drúzy, B).
B - Drusy hlavy optického nervu lze identifikovat podle jejich autofluorescence, jak je znázorněno na obrázku, obraz byl získán pomocí konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu.
U nejmladších dětí jsou však drúzy často příliš malé a pohřbené příliš hluboko v diskové tkáni, aby je bylo možné detekovat autofluorescenčními studiemi..

Fluorescenční angiografie fundusu

Fluoresceinová angiografie (FAG) fundusu (fluoresceinová angiografie, angiografie s fluoresceinem sodným) je metoda foto- nebo video sledování průchodu fluoresceinu přes cévy přední části oka, sítnice a cévnatky.

Fenomén fluorescence spočívá v krátkodobé absorpci modrého světla fluoresceinem, po níž následuje emise žlutozelené. Fluorescence nastane, když je zapnut zdroj excitačního světla a zastaví se téměř okamžitě po jeho vypnutí. PHA je založen na použití dvou světelných filtrů: budicí (modrý) a bariérový (žluto-zelený).

Cílem studie je studium anchoarchitektoniky sítnice a cévnatky, rysy průtoku krve těmito cévami, stav vnější a vnitřní hematoretinální bariéry, disk optického nervu, méně často - studie přední části oka (spojivka a duhovka).

Nemoci fundusu: věkem podmíněná makulární degenerace (vlhká forma), diabetická retinopatie (DR), cévní okluze sítnice, Ealesova choroba (retinální vaskulitida), plášťová retinopatie, angiomatóza sítnice, nitrooční nádory, vysoce komplikovaná myopie, centrální serózní chorioretinální onemocnění a choroid, dědičné chorioretinální dystrofie, angioidní pruhy sítnice, patologie optického nervu atd..

V mnoha případech PAH umožňuje včasnou diagnostiku patologických změn, výběr adekvátní léčby, včetně laserové koagulace a antiangiogenní terapie, stejně jako dynamické sledování výsledků léčby..

Při provádění angiografie přední části oka jsou hlavními indikacemi nádory spojivky a duhovky, počáteční rubeóza duhovky.

Kontraindikace Vývoj anafylaktického šoku a Quinckeho edému podáním fluoresceinu - absolutní kontraindikace opakování angiografických studií s fluoresceinem.

Metodika výzkumu

Studie se provádí s drogovou mydriázou. Je nutné pacienta pohodlně usadit a uvést fundus kameru (nebo laserový skenovací oftalmoskop) do správné polohy, která poskytuje dostatečnou volnost pohybu zařízení ve čtyřech směrech: nahoru, dolů, doprava a doleva. Při fotografování periferie fundusu by měl pacient upřít svůj pohled požadovaným směrem.

Studie začíná barevným fotografováním fundusu, fotografování v jednobarevném zeleném, červeném, modrém světle a pořízením autofluorescence.

Po zahájení injekce barviva se spustí chronometr a pořídí se první angiografický snímek. Od okamžiku, kdy se barvivo objeví na fundusu, se fotografování provádí v intervalu 1–2 s. S rychlým zavedením fluoresceinu (za 2–3 s) se jeho koncentrace v krvi prudce zvyšuje, což zlepšuje kvalitu snímků, ale to zvyšuje riziko nevolnosti a zvracení. Doporučuje se vstříknout celý objem barviva za 8-10 sekund. Na konci injekce barviva by měla být místnost, kde se provádí angiografie, tmavá.

Největší zájem pro lékaře je prvních 5-6 snímků oka; po jejich přijetí okamžitě začnou střílet druhým okem. Poslední snímky jsou pořízeny 5 minut po injekci barviva. Zpožděné výstřely jsou pořízeny po 10, 15 a 30 minutách.

Po celou dobu studie je nutné kontaktovat pacienta a na konci zákroku ho upozornit na dočasné zabarvení kůže a sliznic, změnu barvy moči do 24 hodin po angiografii..

Podrobnosti o studiu

Obvykle lze rozlišit následující fáze studie: choroidální, arteriální, časně žilní, pozdní žilní a recirkulační fáze.

Po rychlé intravenózní injekci barviva se luminiscence choriokapilár objeví po 8-15 sekundách, obvykle dosáhne svého maxima ve 20. až 30. sekundě studie. Časná choroidální fluorescence je nerovnoměrná. Mozaiková náplň choriokapilár je často pozorována. Fluorescence pozadí by měla být stejnoměrná, jakmile se v žilách na okraji optického disku objeví laminární tok krve. Jinak mluví o patologickém zpoždění choroidální fluorescence..

V přítomnosti cilioretinální tepny jej fluorescein kontrastuje současně s choroidálním pozadím, tj. několik sekund před začátkem plnění DAC. Barvivo se v CAC objevuje v průměru 12 s po jeho zavedení. Fluorescein postupně plní prekapilární arterioly, kapiláry, postkapilární venuly a sítnicové žíly.

Parietální kontrastování žil nebo fenomén laminárního průtoku krve je vysvětlen rozdílem v rychlosti centrálního a temenního průtoku krve. Pohyb krve s větší rychlostí nastává ve středu žíly. Centrální frakce zůstává tmavá déle, protože nese krev přicházející z periferií sítnice, kde barvivo dosahuje s mírným zpožděním, zatímco krev parietální frakce pochází primárně z centrálních oblastí fundusu. Žíla je zcela zabarvena za 5-10 s od okamžiku, kdy se objeví laminární proudění. Fluorescence sítnicových cév je postupně slabší, stejně jako fluorescence pozadí cévnatky.

Choroidální cévy jsou do 10. minuty studie zcela bez barviva, paralelně s tím dochází k postupnému barvení sklerální tkáně, intersticiální tkáně cévnatky a bazální ploténky. Během studie se disk optického nervu postupně obarví. Ve srovnání s centrální částí lze zaznamenat jasnější fluorescenci jeho okrajů. K difúzi barviva mimo disk obvykle nedochází.

Interpretace výsledků

Pro správnou interpretaci výsledků výzkumu je nutné porozumět vnější a vnitřní hematoretinální bariéře. Pigmentový epitel je vnější hematoretinální bariéra. Díky silným mezibuněčným kontaktům brání průchodu fluoresceinu z choriokapilár do sítnice. Pigmentový epitel, v závislosti na stupni pigmentace fundusu, screenuje choroidální fluorescenci pozadí na jeden nebo druhý stupeň. Vnitřní hematoretinální bariéra - stěny cév a kapilár sítnice. Jsou nepropustné pro fluorescein. Extravazální uvolnění barviva nastává, pouze pokud je poškozeno.

Hypofluorescence je pokles nebo nepřítomnost fluorescence tam, kde by normálně měla být. Existují zóny fyziologické hypofluorescence, například centrální foveolární avaskulární zónu lze definovat jako hypofluorescenční zónu obklopenou kapilární anastomotickou arkádou. Pokud je detekována patologická hypofluorescence, mělo by se určit, zda je výsledkem screeningu fluorescence pozadí nebo je spojena s nedostatečnou perfúzí..

Stínění (blokování nebo narušení přenosu) fluorescence - snížení nebo absence normální fluorescence, pokud existuje překážka mezi zdrojem fluorescence a kamerou fundusu. Takovou překážkou může být optické médium se sníženou průhledností nebo patologický materiál. Je důležité rozlišovat mezi hlubokým a mělkým stíněním. Anatomická lokalizace patologie je určena ve vztahu k retinální a choroidální vaskulatuře.

Abnormální perfuze - druhá příčina hypofluorescence - je spojena se zhoršenou lokální perfuzí, a proto s nedostatkem dodávky barviv do určité oblasti fundusu. Úplná nepřítomnost nebo snížení perfúze lze zaznamenat na sítnici nebo choroidu.

Poruchy tepen jsou pozorovány u okluzí CAC, jeho větví a cilioretinální tepny. Zpožděné nebo retrográdní plnění retinálních žil naznačuje jejich okluzi. Kapilární hypoperfuze je zaznamenána u onemocnění doprovázených patologickými změnami v cévách mikrovaskulatury - dilatací a riedením kapilár (Coats retinopathy).

Úplné zastavení kapilární perfúze u diabetické a radiační retinopatie, retinopatie u srpkovité anémie vede ke vzniku ischemických zón sítnice, hypofluorescenční na angiogramech.

Choroidální perfuzní poruchy se diagnostikují obtížněji. S okluze velkých choroidálních tepen vypadá ohnisko hypofluorescence jako sektor. U řady onemocnění je zaznamenáno kombinované narušení retinální a choroidální perfúze (karotická stenóza).

Hyperfluorescence je patologické zvýšení fluorescence, které není pozorováno na angiografickém obrazu normálního fundusu. Stavy způsobující hyperfluorescenci lze zhruba rozdělit do tří skupin: anomálie retinálních a choroidálních cév, abnormální přenos choroidální fluorescence a extravazální uvolňování barviva,

Anomálie retinálních a choroidálních cév se zpravidla vyskytují již v rané choroidální fázi angiografie. Mezi tyto anomálie patří:

  • tortuosita a dilatace retinálních cév (s venózními okluze nebo deformacemi průběhu krevních cév způsobenými epiretinálními membránami);
  • anastomózy (arteriovenózní anastomózy způsobené okluzí větve centrální retinální žíly, chorioretinální anastomózy u makulární degenerace související s věkem);
  • neovaskularizace (retinální, papilární, choroidální);
  • aneurysmální vazodilatace;
  • mikroaneuryzma a telangiektázie;
  • vaskularizace tumoru (hemangiom sítnice u Hippel-Lindauovy choroby, choroidální melanom).

Ve všech těchto případech mluvíme o vizualizaci patologicky změněných nebo nově vytvořených cév, které mohou být zdrojem difúze barviv..

Přenos choroidní fluorescence, nazývaný také „fenestrovaný“ defekt, je spojen se snížením stínícího efektu pigmentového epitelu, když je poškozen.

Difuzní zesílení fluorescence pozadí je pozorováno při fyziologické hypopigmentaci fundusu nebo při albinismu. Anomální přenos choroidální fluorescence je doložen časným nástupem tohoto účinku současně s výskytem barviva v choriokapilárách, zvýšením intenzity fluorescence se zvýšením koncentrace barviva v choroidální tkáni, absencí šíření hyperfluorescenční zóny po ploše, tendencí k oslabení nebo zániku fluorescence v pozdní fázi angiografie.

Extravazální uvolňování barviva (difúze barviva, prosakování) se může projevit barvením tkáně, barvením kapaliny nahromaděné ve stísněném prostoru nebo difúzí barviva do volného prostoru. Tento jev je nejčastěji pozorován v pozdní fázi angiografie..

Správná interpretace angiografických obrazů je nemožná bez znalosti vzorců oběhu a distribuce kontrastní látky ve strukturách fundusu a bez zohlednění klinického obrazu onemocnění v každém konkrétním případě..

Fluorescenční angiografie jako nejdůležitější metoda pro včasnou diagnostiku choroidální neovaskularizace

I. T. Kuprashvili.

Fluorescenční angiografie (FAG) je v moderní oftalmologii široce používána k diagnostice vaskulární patologie sítnice již více než 40 let a etablovala se jako standardní vyšetřovací metoda [1,5]. Vzhledem k dostupnosti nových metod léčby patologie sítnice, zejména choroidální neovaskularizace (CNV), se počet angiografických vyšetření prováděných ve specializovaných centrech více než zdvojnásobil. To zase zvýšilo zájem o metodu PAH, protože moderní léčebné strategie a rozhodování o intervencích jsou zpravidla založeny na použití této metody, která je „zlatým standardem“ pro klasifikaci CNV, podle studie o laserové koagulaci makuly (Macular Photocoagulation Study ).

Navzdory neustálému zdokonalování a implementaci různých moderních a diagnostických metod nebyl FAG dříve používán v Ústřední poliklinice ruských železnic. Pacienti vyžadující PAH byli vyšetřeni ve specializovaných očních centrech se zpožděním, a proto byli léčeni včas nebo empiricky.

PAH je minimálně invazivní procedura, která zlepšuje viditelnost malých cév a také hodnotí krevní oběh ve vaskulárním lůžku sítnice a choroidu obecně. Metoda navíc umožňuje podrobné posouzení velikosti, lokalizace, polohy a typu (skryté nebo klasické) CNV.

V posledních letech, s příchodem anti-VEGF terapie (inhibitor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru), byla metoda používána k léčbě všech typů neovaskularizace a některé kliniky začaly zanedbávat použití PAG a omezovaly se na diagnostiku CNV pouze pomocí optické koherentní tomografie (OCT). Odborníci se jednomyslně domnívají, že tyto dvě studie poskytují doplňující informace a anatomická data získaná OCT by měla být podpořena důkazy o tom, že existuje aktivní únik, který může poskytnout pouze PAH [2,11].

OCT je neinvazivní vyšetřovací metoda, která má oproti fluorescenční angiografii výraznou výhodu, pokud jde o interpretaci patologie vitreoretinální kontaktní oblasti, jakož i kvalitativní a semikvantitativní studie makulárního edému v dynamice. Nemůže však nahradit fluorescenční angiografii při rozhodování o léčbě tří nejčastějších makulárních onemocnění, s nimiž se v každodenní praxi setkáváme: makulární degenerace související s věkem, diabetický makulární edém a okluze sítnicových žil..

Bez ohledu na vznik digitální fotografie zůstaly technické vlastnosti fluorescenční angiografie z velké části stejné jako ty popsané v prvních publikacích [3,4]. Při fluorescenční angiografii je fluorescenční látka injikována intravenózně; po krátké době se šíří krevním řečištěm podél cév cévnatky a sítnice [7]. Stimulační světlo vstupuje do oka bariérovým filtrem a poté je v důsledku fluorescence látky emitováno světlo, které lze fotografovat a / nebo zaznamenávat videem.

Kvůli komparativní bezpečnosti postupu a převládajícímu trendu zneužívání angiografie jako metody dokumentující průběh onemocnění se v posledních letech zbytečně často používá fluorescenční angiografie. Stejně jako všechny ostatní diagnostické postupy se fluorescenční angiografie používá ke stanovení diagnózy, ke stanovení potřeby léčby nebo ke sledování dynamiky jednotlivých onemocnění. I přes dobrou toleranci a vysokou úroveň bezpečnosti je fluorescenční angiografie stále invazivní technikou, která může potenciálně vést k závažným vedlejším účinkům. Angiografii je proto třeba se vyhnout, pokud pro ni neexistují indikace..

Angiografie by neměla být prováděna, pokud lze diagnostikovat bez ní nebo pokud postup nevede k žádným změnám v taktice léčby.

Angiografie také není indikována jako „rutinní“ kontrola nebo pouze pro účely dokumentace, například u diabetického makulárního edému nebo makulární degenerace..

Angiografie je často předepsána nepřiměřeně, zejména u nemocí patřících do následujících skupin:

  • s věkem podmíněnou makulární degenerací s nespornou klinickou diagnózou bez očekávaných změn v taktice léčby;
  • u diabetické retinopatie k diagnostice klinicky výrazného makulárního edému nebo jako „rutinní kontrola“ [9];
  • s nevysvětlitelnou ztrátou zrakové ostrosti v klinicky normálním stavu makuly. V tomto případě nelze od angiografie očekávat žádné další informace;
  • s choroidálním melanomem. Angiografie v případě podezření na choroidální melanom poskytuje jen málo dalších informací;
  • s uzávěrem sítnicových cév; obvykle je diagnóza stanovena bez angiografie. Nepopiratelné závěry týkající se povahy léčby lze učinit pouze v případě okluze žíly a teprve několik měsíců po okluzi těchto cév. Doposud je kontroverzní stanovit pomocí angiografie potřebu panretinální laserové koagulace s okluzí retinální žíly;
  • s dědičnými dystrofiemi sítnice. Studie autofluorescence fundusu zpravidla poskytuje zcela úplné informace ještě dříve a podrobněji než fluorescenční angiografie, což je oprávněné pouze v případech, kdy existuje podezření na přítomnost exsudativních komplikací.

Studie autofluorescence fundusu nedávno prokázaly výhodu této jednoduché a neinvazivní zobrazovací technologie v neexsudativních lézích fundusu. Studie autofluorescence fundusu odráží metabolický stav retinálního pigmentového epitelu (RPE) a kromě identifikace lézí RPE tato metoda pomáhá vizualizovat oblasti, kde dochází k aktivním degenerativním procesům. Analýza fenoménu autofluorescence ve fundusu slibuje, že se stane jednou z metod každodenní klinické praxe, zejména v neexsudativní makulární degeneraci související s věkem, jakož i pro včasné odhalení dědičné a získané degenerace sítnice. Hlavní výhodou této metody je včasná detekce morfologických změn, zatímco výsledky oftalmoskopie jsou stále normální [8]. Studie autofluorescence fundusu může v zásadě nahradit invazivní fluorescenční angiografii pro všechny neexsudativní patologické procesy na sítnici [10]. Autofluorescence fundusu může poskytnout více informací než fluorescenční angiografie a v některých případech je tato metoda jediným způsobem, jak detekovat morfologické léze (např. Makulární degenerace, chlorochinová retinopatie), což usnadňuje včasnou diagnostiku onemocnění sítnice. Neinvazivnost této metody jí dává hmatatelnou výhodu oproti fluorescenční angiografii, ale aby bylo možné rozhodovat o léčbě, je třeba provést více klinických studií, aby se prokázala její hodnota v klinické praxi..

PAH je tedy zdrojem jedinečných informací, umožňuje velmi podrobné vizualizace sítnicové vaskulární sítě, podrobné studium krevního oběhu ve strukturách fundusu a stanovení integrity hematoretinální bariéry [6], což z PAH činí nenahraditelnou studii v oftalmologii.

Vyšetření fundusu fluorescencí

Fluorescence fundusu (FAGD) je nejúčinnější metodou, která před svou účinností předběhla i tak pokročilou techniku, jakou je optická koherenční tomografie. Oční lékaři přímo říkají, že neexistuje žádná hodná a úplná alternativa k fluorescenční angiografii sítnice.

Fyzikální jev fluorescence spočívá v absorpci vysokoenergetických kvant světla v důsledku působení některých látek, po které následuje emise dalšího kvanta, látka opouští excitovaný stav a přeměňuje se zpět na neutrální. Fluorescence je tedy vždy sekundární, tyto látky nemohou samy emitovat světlo, ale mohou tak činit až po excitaci jiným zářením..

Na tom spočívá mechanismus studia fundusu oka metodou zavádění látek neškodných pro tělo do krve, které mohou po vystavení světlu fluoreskovat..

Metoda esence

Přirozeně z obrovského množství látek a sloučenin schopných fluorescence je doslova jen několik neškodných pro zavedení do krevního řečiště. V praxi FAGD používá pouze jednu, dlouho schválenou sloučeninu zvanou disodná sůl fluoresceinu nebo uranin. Suchá látka, připravená k použití, je jemně rozptýlený červenooranžový prášek, špatně rozpustný ve vodě. Rozpuštění se nejlépe provede mírným zahřátím rozpouštědla.

Koncentrace roztoku je upravena na 10%, což přibližně odpovídá pH krve 7,4, pro lepší kompatibilitu léčiva se systémy podporujícími život v těle. To nevylučuje celou řadu bezpečnostních opatření pro pacienta, včetně vybavení pro nouzovou pomoc, dostupnosti sady antihistaminik, včetně těch silných, na podporu srdeční činnosti.

To vše může být vyžadováno u lidí s přecitlivělostí na složky léku: ačkoli je uranin považován za bezpečnou látku, u lidí s hypoalergenní reakcí na něj může mít fatální účinek až do plicního selhání a Quinckeho edému. A pro ty, kteří dobře snášejí tento konkrétní lék, může jeho podání vyvolat nevolnost nebo dokonce zvracení, závratě, ztrátu orientace v prostoru, bolesti hlavy.

Studie sítnice (stejně jako přední části oka) pomocí fluorescenční angiografie byly možné pouze s vývojem digitálního fotografického a videozařízení, schopného pořídit několik desítek snímků za sekundu při daných vysokých hodnotách fotocitlivosti senzoru, a to při velmi nízké úrovni osvětlení... Dříve, v dobách analogové fotografie, kdy zpracování filmu a papíru zabralo hodně času, nebyla metoda tak rozšířená - i když samotná angiografie v látce vzrušené fluorescencí se používá od roku 1961..

Schéma

Jak tento výzkum funguje? Pořídí se řada obrázků. Jsou barevné, i když každá série se provádí v monochromatické verzi, to znamená v červené, modré a zelené barvě. Tyto snímky jsou kontrolní, takže je lze v budoucnu porovnat s těmi, které byly získány po podání fluoresceinu..

Zavedení atropinu nebo podobné látky vyvolává drogovou paralýzu (mydriázu) žáka, takže může zůstat v maximální otevřené poloze po dlouhou dobu (až 40 minut).

Roztok dvojsodného fluoresceinu se vstřikuje do žíly v dříve nalezeném místě uvnitř ohybu lokte. Rychlost jeho šíření krevním řečištěm, a tedy rychlost dosažení periferních částí oběhového systému, včetně očních bulv, závisí na rychlosti zavedení látky do žíly..

Barvivo se rychle dostává do cév sítnice krevním řečištěm, doslova během několika sekund. Od okamžiku zahájení injekce se spustí chronometr, který sleduje časovou dynamiku procesu a pořídí se první angiografická fotografie. Jakmile se látka objeví v cévách, fotografování pokračuje rychlostí 1 až 2 výstřelů za sekundu.

Jak funguje barvivo

Normální rychlost vstupu uraninu do žíly je obvykle taková, že celý objem léčiva obsaženého ve stříkačce je vstříknut do 8 až 10 sekund. Někdy je však vyžadován vysoký kontrast získaných obrazů, pak je vhodné, když jste pacienta předem varovali (při zvýšené rychlosti podávání léku jsou možné záchvaty nevolnosti nebo dokonce zvracení), zadejte jej do 2-3 sekund. Dochází k prudkému skoku v koncentraci fluoresceinu v krvi, což zvyšuje 2-3krát kontrast výsledných fotografií.

Čím více fluorescence, tím více postižených cév je v oku. Samotná metoda výzkumu využívající fluorescenční kontrastní kapalinu je založena na skutečnosti, že endotel lemující stěny všech krevních cév funguje jako bariéra nepropustná pro toxiny a cizí látky. Pokud je porušena integrita endotelu, snižuje se propustnost a propustnost kapilár, barvivo, jako cizí látka, jím již není zachováno a způsob osvětlení sítnice modrým světlem s vlnovou délkou 465-475 nm začne ozařovat fluorescenční látku. V reakci na to injekčně podaný lék začne zářit vzrušeným žlutozeleným světlem o vlnové délce 520-530 nm a obraz cévních lézí se objeví jako na dlani.

Možné cíle výzkumu

  • Vypracování „vaskulární mapy“ sítnice, její angioarchitektoniky.
  • Vlastnosti krevního oběhu v cévách sítnice (v choroidu).
  • Stav hematoretinálních bariér.
  • Studium hlavy optického nervu, stupeň jeho možného poškození.
  • Méně často vyšetření stavu spojivky a duhovky.

Indikace v oftalmologii

  1. Krátkozrakost, která při vysokých nastaveních dioptrií může nepříznivě ovlivnit zdraví očí.
  2. Možnost vzniku krevních sraženin v sítnici a v hlavní oční žíle. Hrozí slepota.
  3. Melanomové pigmenty nalezené v duhovce a sítnici.
  4. Detekce oddělení sítnice - aby se zabránilo úplné ztrátě zraku.
  5. Venózní a kapilární ruptury s krvácením u diabetes mellitus.
  6. S neurofibromatózou - dědičná léze pigmentových a nervových buněk.

Ve většině případů může lékař pomocí FAGD rozpoznat oční patologie, zvolit terapeutické metody až po laserovou koagulaci sítnice v případě jejího oddělení a sledovat výsledky dříve provedených lékařských opatření.

Angiografické vyšetření přední části oka se provádí méně často. Hlavními problémovými body v něm budou neoplastická onemocnění spojivky a duhovky, stejně jako nástup rubeózy duhovky, to znamená vzhled nově vytvořených krevních cév.

Pokrok výzkumu

Studie sítnice se dělí na:

  • Choroidální fáze se studiem celé vaskulární sítě lemující sítnici;
  • Arteriální;
  • Časně žilní;
  • Pozdní žilní;
  • Recirkulační.

Když se barvivo rychle vstříkne do žíly, objeví se jeho žluto-zelená záře v choriokapilárách po 8–14 sekundách expozice modrému světlu a maxima dosáhne za půl minuty. Raná fluorescence je charakterizována nepravidelností, naplněním sítnicových kapilár, jejich „mozaikou“. Fluorescence se stává rovnoměrnou v době, kdy se objeví laminární venózní průtok krve na okraji hlavy optického nervu (disk optického nervu). Pokud se tak nestane, můžeme hovořit o patologické povaze fluorescence sítnice..

Ještě předtím, než je centrální retinální tepna (CAS) naplněna barvivem, fluorescein ji kontrastně obarví současně se zabarvením kapilár fotocitlivé vrstvy fundusu. K tomu dojde přibližně 12 sekund po injekci fluoresceinu do žíly s postupným plněním cév v následujícím pořadí: nejprve prekapilární arterioly, kapiláry, poté postkapilární žíly a poslední - retikulární žíly.

Rychlost průtoku krve v temenních oblastech cév a v jejich centrálním kanálu uprostřed řezu se výrazně liší - u stěn je mnohem nižší. Krev ve středu cévy méně svítí, protože pochází ze vzdálených oblastí sítnice, kde je uranin dodáván se zpožděním, zatímco tok krve na stěnách cévy do ní vstupuje dříve z centrálních oblastí fundusu. K úplnému zbarvení žíly tedy dochází za 10–12 sekund a luminiscence cév sítnice rychle slabne, téměř současně s luminiscencí pozadí choroidu..

Cévy sítnice neobsahují barviva 10 minut po zahájení angiografie. Vycházející z cévního systému sítnice, barvivo intenzivně obarví skléru, choroidní tkáně a bazální laminu. Během studie také dochází k intenzivní barvě optického disku s fluorescencí jeho okrajů, která bude jasnější než ve středu disku. Žádná difúze barviva mimo disk.

Čtení angiogramů

Lékař by měl být schopen číst a rozlišovat účinky expozice fluoroforům na hematoretinální bariéry. Vnitřní bariéra jsou sítnicové cévy, kterými injikované barvivo neprojde. Jejich propustnost je možná, pouze pokud jsou poškozeny. Vnější bariéra je pigmentový epitel se silnými mezibuněčnými vazy, které zabraňují pronikání barviva do sítnice z choriokapilár. A štíty, v závislosti na množství pigmentu ve fundusu, pozadí fluorescence cévnatky.

Co znamená hypofluorescence?

Stává se, že fluorescence během angiografie chybí nebo je podstatně menší, než by měla být v normálním stavu orgánu. Je nutné zjistit, zda je taková hypofluorescence důsledkem screeningu na pozadí, nebo kvůli nedostatku normálního průtoku krve v sítnici a sousedních tkáních..

Stínění

Je-li normální fluorescence snížena nebo zcela chybí kvůli překážce mezi jejím zdrojem a komorou fundusu, nazývá se tato akce stínění. Může to být objekt s nedostatečnou průhledností (zakalená čočka) nebo patologická bariéra (krevní sraženina ve sklivci). Úkolem lékaře je rozlišovat mezi hlubokými a povrchními překážkami.

Abnormální prokrvení

Je to druhá nejčastější příčina hypofluorescence. Je spojena s abnormalitami v průtoku periferní krve, a proto s nedostatkem barviva v požadovaných oblastech sítnice. Když je plnění žil zpomaleno (nebo jejich retrográdní), můžeme hovořit o okluzi, tj. Narušení průchodnosti krve v nich. Slabá kapilární mikrocirkulace krve (hypoperfúze) je často pozorována v přítomnosti patologií cév hlavního mikrocirkulačního kanálu, existujících patologických vazodilatací a Coatesovy retinopatie - vzácnost kapilární sítě.

Patologii ve formě úplného zastavení kapilární mikrocirkulace lze rozpoznat pomocí retinopatie, která je důsledkem diabetes mellitus nebo radiačního poškození. Retinopatie může být také způsobena srpkovitou anémií s tvorbou ischemických oblastí - všechny anomálie budou hypofluorescenční na angiorgammu.

Poruchy perfuze choroidů

Hyperfluorescence

Abnormální zvýšení intenzity světla v obrazech fundusu. Může se jmenovat:

  • Odchylky ve vývoji periferních retinálních cév.
  • Abnormality přenosu choroidální fluorescence.
  • Extravazální (přes zúžené cévy) odstranění fluoroforu.

Cévní patologové

Jsou detekovány již v první fázi angiografie, během prvních desítek sekund. Mezi takové anomálie patří křehkost krevních cév, přítomnost membránových bariér; anastomózy, aneuryzma, retinální hematomy. Všechny tyto abnormality jsou zdrojem difúze fluorescenčních barviv, který bude monitorován lékařem provádějícím angiografické vyšetření..

Epiteliální pigment, pokud je poškozen jakéhokoli druhu, je také schopen snížit svůj bariérový účinek během přenosu choroidální fluorescence.

Zvýšení luminiscence pozadí v důsledku difúze membrány nebo cév (s poškozením jejich stěn) lze pozorovat v přítomnosti nedostatku pigmentů ve fundusu způsobeného fyziologickými důvody nebo albinismem - vrozeným abnormálním nedostatkem pigmentu v tkáních oka.

Je možné správně interpretovat obrazy získané jako výsledek FAGD pouze tehdy, pokud jsou známy jak zákonitosti normálního, tak abnormálního krevního oběhu ve strukturách sítnice, a jasný klinický obraz každého případu onemocnění a porozumění distribuci barviva během fluorescenční angiografie.

Výhody metody FAGD

Metoda fluorescenční angiografie je v zásadě jedinečná a v kombinaci s počítačovým zpracováním získaných dat je nepravděpodobné, že by se něco podobného v účinnosti objevilo v příštích desetiletích. Je možné pouze chemicky vylepšit vlastnosti kontrastní fluorescenční látky injikované do žíly, díky čemuž bude dnes bezpečnější a dostupnější pro alergické pacienty..

Samotná technika fluorescenčního osvětlení vaskulární sítě až po nejmenší větve kapilár a jejich jasná rozlišitelnost v obrazech umožňuje podrobnou analýzu stavu diagnózy, která neumožňuje dvojí interpretaci toho, co bylo vidět.

Možné nežádoucí účinky

FAGD je ve většině případů bezpečná metoda pro vyšetření sítnice. Všechny možné vedlejší problémy lze rozdělit na

  1. Mírné, jako je nevolnost nebo méně časté zvracení.
  2. Mírné, jako jsou autonomní příznaky, možné ve stupni ztráty vědomí, vyrážky na končetinách a těle, svědění.
  3. Těžký. Patří mezi ně anafylaktický šok a Quinckeho edém, který může být smrtelný. Takové případy jsou popsány v lékařské literatuře. Jsou extrémně vzácné, ale jejich možné projevy by neměly být přehlíženy..

Projevy závažných případů by měly být označovány jako kategorické kontraindikace užívání dvojsodného fluoresceinu.

Fluorescence předního oka

Pro stanovení patologií v přední části oka se metoda používá o něco méně často, ale stále poměrně často ve srovnání s jinými hardwarovými technikami ve formě rentgenových snímků nebo počítačové tomografie. Obvykle používám FAGD v mikrochirurgii během předoperační diagnostiky:

  • Poruchy krevního zásobení sítnice;
  • Poruchy vaskulární vodivosti skléry nebo rohovky;
  • Rohovkové břicho;
  • Dystrofie rohovky nebo hluboká traumatická jizva;
  • Spojivkové nádory;
  • Glaukom;
  • Zánět oční rohovky.

V rehabilitačním období po oftalmologických operacích může být nutné neustále sledovat stav mikrocirkulace v orgánech vidění a včas identifikovat komplikace. V případech keratotomie (obnovení normálního vidění chirurgickým zákrokem na rohovce), keratoplastiky (transplantace rohovky) a pseudofakie (transplantace umělých čoček) bude použití FAGT také docela účinné a oprávněné.

Závěr

Fluorescenční angiografie byla a zůstává prakticky jediným způsobem, jak přesně diagnostikovat možné nemoci vyskytující se na fundusu a sítnici. Nevýhody metody ve formě alergické nesnášenlivosti léku injikovaného do žíly jsou více než kompenzovány přesností diagnózy stanovené lékaři.

Metoda fluorescenční angiografie

Od roku 1961, po dílech Novotného a Alvise (1961), které ukázaly možnost sériového fotografování cév fundusu v kontrastu s fluoresceinem, získala výzkumná metoda zvaná fluorescenční angiografie fundusu (FAGD) zvláštní význam v diagnostice a patogenezi různých lézí sítnice a cévnatky. FAGD překonal dříve nedosažitelnou bariéru a umožnil studovat mikrocirkulaci oka in vivo. Intravenózní fluorescein kontrastuje s cévami přední části oka, cévnatky a sítnice, které lze vyfotografovat. Fluorescence krevních cév na pozitivních fotografiích je stanovena jako bílé pruhy na pozadí fundusu, na negativních fotografiích je poměr obrácen.

Pro fluorescenční výzkum se používají různé modely fotografických fotoaparátů: Retinofot-211, fundusové kamery od Orton PP-4 a RK-50 (Německo), japonské fotoaparáty od Canon a Torcon, poloautomatická manuální fundusová kamera Kowa KS-2 ”(Japonsko). Foto-štěrbinové lampy SL-ZO a SL-75 jsou vybaveny aparátem pro fluorescenční angiografii předního segmentu oka. V domácí praxi je nejoblíbenějším zařízením Ortonova automatická fundusová kamera. Toto zařízení má velmi krátký cyklus (dobíjení blesku mezi expozicemi) a blesk s vysokou intenzitou, který umožňuje použití filmu se střední citlivostí. Tato komora využívá speciální systém automatického podávání filmu poháněný motorem s vestavěným elektromagnetem. Fotografování se provádí sešlápnutím pedálu, aby výzkumník mohl soustředit veškerou svou pozornost na předmět studia. Fotoaparát je připraven k opětovnému fotografování za 0,5 sekundy, což zajišťuje dostatečně vysokou rychlost nepřetržitého fotografování. Synchronně se snímáním se počítají časové intervaly, které se promítají na film během angiografie.

U fluorescenční angiografie s jakýmkoli fotoaparátem se uspokojivých výsledků dosáhne pouze tehdy, když jsou světelná emise blesku, propustnost vzrušujícího filtru, spektrum aktivace a fluorescence barviva, odrazivost sítnice, propustné spektrum bariérového filtru a fotocitlivost filmu optimálně vyvážené..

Fluorescein je slabá kyselina dibázová z xanthenové skupiny; používá se ve formě sodné soli, která je vysoce rozpustná ve vodě. Má velmi vysokou emisivitu, 95% absorbovaného modrého světla (maximální absorpce 480-500 nm) se transformuje do fluorescenčního světla (maximální emisní křivka odpovídá 525-530 nm). Po zavedení do krve se 80-85% fluoresceinu váže na plazmatický albumin. Tato spojení jsou však slabá a labilní a významně závisí na teplotě a pH krve. Díky své malé velikosti molekul a nízké molekulové hmotnosti fluorescein snadno proniká difúzí přes většinu biologických membrán. Barvení kůže a sliznic dosahuje maximálně 10 minut po podání, k uvolnění tkání z fluoresceinu dochází během 24-48 hodin.

Distribuce fluoresceinu v očních tkáních byla studována řadou vědců (Ashton, Machemer, 1965; Cunha-Vaz, 1966) pomocí angiografických a histologických metod. Bylo zjištěno, že struktury tvořící krevně-oftalmickou bariéru normálně neumožňují průchod fluoresceinu. Patří sem sítnicové cévy s hustou vrstvou endoteliálních buněk vzájemně propojených obzvláště silnými mezibuněčnými spoji a vrstvou pigmentového epitelu, kde mezibuněčné prostory prakticky chybí. Současně fluorescein volně proniká skrz fenestrovanou stěnu choriokapilár a hromadí se v extravazálních prostorách cévnatky, obarví Bruchovu membránu (bazální vrstvu cévnatky) a skléru. Vrstva pigmentového epitelu zpomaluje přední difúzi fluoresceinu z choriokapilární vrstvy. Normálně fungující bariéry pro penetraci fluoresceinu do sítnice jsou v patologických podmínkách zničeny, což má zásadní význam pro interpretaci fluorescenčních angiogramů (tabulka 1-1).

Tabulka 1-1 Propustnost očních struktur pro fluorescein

StrukturaPropustnostLokalizace bariéry
Retinální arterioly a kapiláryNeEndotelové buňky a jejich spojovací komplexy
Velké choroidální nádobyNeEndoteliální buňky
ChoriokapiláryAno
Bruchova membránaAno
Pigmentový epitelNeBuňky pigmentového epitelu a jejich spojovací komplexy
Plavidla duhovkyNe
Ciliární epitelAno

Metodika výzkumu

Pro získání dobrých angiogramů je nezbytné použití moderní fundusové kamery s vysokou rychlostí fotografování, standardizovaným zpracováním filmu, kontaktem s pacientem, průhledností očních médií, koncentrací, množstvím a způsobem podání fluoresceinu. Před angiografií je nutné připravit zařízení k provozu: zatěžovat filmem, instalovat počítadlo snímků, provést funkční test připravenosti sešlápnutím pedálu nebo tlačítka Start. Doporučuje se pacientovi vysvětlit význam studie a postup jejího provedení. Fluorescein, obvykle 5 ml 10% roztoku, se vstřikuje do ulnární žíly; maximální koncentrace barviva v cévách fundusu by měla být dosažena co nejdříve. Před zavedením fluoresceinu se pořídí fotografie bez filtru, poté se v červeném a zeleném světle pořídí kontrolní snímek v modrém světle, tj. začíná výzkum: Poté se rychle injektuje fluorescein a po 5-7 sekundách začne sériové fotografování (asi 20 snímků). Jednotlivé snímky jsou pořizovány s rostoucími intervaly. Ve fluorescenční studii jsou excitační a bariérové ​​filtry vybrány tak, aby zcela absorbovaly všechny paprsky vycházející ze zdroje excitace (obr. 1-3).

Postava: 1-3. Přenosové spektrum filtrů.
Plná čára - modrá excitační křivka filtru (nebo emise), přerušovaná čára - žlutá bariérová křivka filtru, stínovaná část - pseudofluorescence.

Pokud je tato podmínka splněna, pak je obraz „vytvořen“ pouze fluoresceinem. Pro získání vysoce kvalitního kontrastního obrazu se používá ruský film RF-3 s citlivostí 1000-1200 reverzních rentgenových paprsků, který má zvýšenou citlivost na žlutozelenou část spektra..

Většina vědců, kteří studovali účinek fluoresceinu na tělo, zaznamenala jeho nedostatek toxicity, ale nejsou vyloučeny alergické reakce a abnormální citlivost na léčivo (Rosen, 1969; Wessing, 1969). Podle Moskevského výzkumného ústavu očních chorob. Helmholtz, během 1 500 studií byla u 4 pacientů zaznamenána alergická vyrážka, u 5 pacientů došlo ke kollaptoidnímu stavu, u 2 pacientů došlo k pyrogenní reakci a u 7 pacientů došlo ke zvracení. V 5-10% případů dochází ke krátkodobé nevolnosti. Všechny jevy rychle zmizely a žádný z nich nevedl k vážným následkům, ale literatura popisuje případy infarktu myokardu, plicního edému, laryngeálního edému, hypertenzní krize, která vyžaduje přijetí preventivních opatření. FAGD je kontraindikován u osob s anamnézou alergického šoku, stejně jako u osob trpících bronchiálním astmatem, tromboflebitidou. V angiografické místnosti by měly být nouzové zásoby. Před studií je vhodné provést intradermální test s fluoresceinem podle typu reakce Mantoux..

Interpretace fluorescenčních angiogramů může být spolehlivá pouze s hlubokými znalostmi klinických rysů různých lézí fundusu a aplikací údajů FAGD na ně..

Z kvantitativních metod pro hodnocení FAGD je třeba poznamenat prohloubení kalibrometrické metody. Kontrastovaná sítnicová céva má jasné hranice, v důsledku čehož se zvýší přesnost měření jejího průměru. V Moskevském výzkumném ústavu očních chorob. Helmholtz T.I. Balishanskaya a T.I. Forofonova navrhla vlastní modifikaci fluorescenční kalibrometrie, ve které je přesnost výpočtu kalibru sítnicových cév mnohem vyšší než v konvenčních studiích. Při fluorescenční kalibrometrii se průměr cévy zvyšuje o 10–15% vzhledem k tomu, že fluorescein obarví vrstvu plazmy umístěnou mezi centrální vrstvou krve a stěnou cévy.

Při interpretaci FAGD v normě zaujímá významné místo stanovení fází průchodu fluoresceinu přes cévy fundusu. LOS ANGELES. Katsnelson, T.I. Forofonova (1990) navrhla izolovat časnou choroidální fázi (první výskyt fluoresceinu v choroidní nebo cilioretinální arterii), čas perfúze choroidů (mezi časnou choroidální fází a vrcholem choroidální fluorescence), časnou retinoarteriální fázi od kontrastní arteriální fáze po úplnou retinoarteriální fázi, čas úplné retinální systémy), časná retinovenózní fáze (kontrastující s parietální žílou), pozdní retinovenózní fáze, doba retinózního prokrvení (od časné žilní fáze do úplného kontrastu žilní sítě).

U zdravých lidí ve věku 16 až 60 let je čas rané choroidální fáze 8,9 + 0,34 s, čas choroidální perfúze je 6,1 + 0,65 s, časná arteriální fáze je 10-12 s, čas retinoarteriální perfúze je 9,7 + 0,45 s, časná retinovenózní fáze - 11,2 + 0,45 s, retinózní perfuzní doba - 5,7 + 0,13 s (obr. 1-4, 1-5, 1-6, 1 -7, 1-8, 1-9). Přesný výpočet doby přechodu fluoresceinu je obtížný, protože doba „ruční sítnice“ závisí na rychlosti podání fluoresceinu, rychlosti fotografování, charakteristikách krevního oběhu.

Ve všech případech by měla být choroidální fáze oddělena od rané arteriální fáze následující po ní. Jejich časový posun naznačuje zpoždění choroidálního oběhu, které může mít diagnostickou hodnotu..

Kvalitativní interpretace angiogramů je založena na analýze poklesu a zvýšení fluorescence (hypo- a hyperfluorescence). Hypofluorescence může být způsobena blokováním fluorescence nějakou látkou nebo tkání, která je neprůhledná vůči žlutozeleným paprskům (krvácení, cysty sítnice, pigment atd.) (Obr. 1-10, 1-11, 1-12) nebo nedostatečné zásobení krví ( cévní okluze, avaskulární ischemické zóny, atrofie hlavy optického nervu) (obr. 1-13, 1-14). Hyperfluorescence je způsobena defekty pigmentového epitelu, který nevyšetřuje choroidální fluorescenci, extravazálním uvolňováním fluoresceinu patologicky změněnou stěnou cévy nebo akumulací fluoresceinu v patologických ložiscích (obr. 1-15, 1-16, 1-17).

Hyperfluorescence musí být odlišena od auto- a pseudofluorescence. Autofluorescence je způsobena přítomností přirozeně se vyskytujících fluorochromů, když struktury v oku fluoreskují, aniž by se obarvily fluoresceinem (např. Drúzy hlavy optického nervu) (Obrázek 1-18). Pseudofluorescence je způsobena schopností určitých tkání (skléra, myelinová vlákna) odrážet světlo tak intenzivně, že může napodobovat fluorescenci. Ohniska auto- a pseudofluorescence jsou viditelná na kontrolních snímcích ještě před zavedením fluoresceinu, a proto se často kombinují pod názvem „předinjekční fluorescence“.

Studium mikrocirkulace hlavy optického nervu pomocí FAGD pomáhá při diferenciální diagnostice jeho edému, retrobulbární neuritidy, pseudo-kongesce, drúz, vaskulitidy, novotvarů a dalších patologických stavů. U glaukomu je ischemie hlavy optického nervu detekována před klinicky viditelnými známkami jeho léze, ale vizuální hodnocení poruch fluorescence disku je obtížné a nespolehlivé. V tomto ohledu T.I. Forofonova navrhla modifikaci metody denzitometrie fluorescenčního angiogramu zvané denzitometrické skenování. Zvyšující se intenzita mikrocirkulace disku je vyjádřena jako křivka. FAGD také ukázala, že oftalmoskopicky určené změny barvy disku (zarudnutí nebo zblednutí) nejsou vždy spojeny s jeho patologií..

Zde jsou stručné charakteristiky angiografického obrazu u některých onemocnění sítnice a optického nervu (L.A. Katsnelson, 1981). Když je spojení mezi Bruchovou membránou a retinálním pigmentovým epitelem přerušeno, dochází k hromadění serózního exsudátu s lokálním oddělením pigmentového epitelu. Oddělený pigmentový epitel má kopulovitý vzhled, táhne se a ztenčuje se; na fluorescenčních angiogramech se oddělení pigmentového epitelu jeví jako kulaté zaostření hyperfluorescence s jasnými hranicemi, protože v neporušených oblastech je pigmentový epitel pevně spojen s Bruchovou membránou. Při dlouhodobém oddělení pigmentového epitelu jsou narušeny procesy jeho metabolismu a je vytvořen jeden nebo více bodů, kterými serózní tekutina vstupuje do subretinálního prostoru, což způsobuje serózní oddělení neuroepitelu. Spojení mezi pigmentem a neuroepitelem je mnohem slabší, proto má oddělení neuroepitelu nejasné hranice a v oblasti může významně překročit oblast oddělení pigmentového epitelu.

U centrální serózní choriopatie identifikace filtračního bodu na angiogramu významně zvyšuje pravděpodobnost úspěšné laserové koagulace.

K terminálnímu defektu pigmentového epitelu dochází při absenci choroidální fluorescence skríningu pigmentu. Hlavními důvody jsou atrofie pigmentového epitelu a vrozená redukce pigmentu. Hyperfluorescence s poruchou pigmentového epitelu závisí na stavu pigmentového epitelu i choriokapilár. Typické změny na angiogramu: hyperfluorescence se objevuje v rané fázi, což odpovídá kontrastu cévnatky; fluorescence se zvyšuje souběžně se zvýšením koncentrace fluoresceinu v choroidu; v pozdních fázích angiografie nedochází ke zvýšení fluorescenční zóny nebo změnám jejího tvaru; fluorescence klesá ve fázi uvolňování fluoresceinu.

Fenestrované defekty pigmentového epitelu jsou pozorovány u retinálních dystrofií a makulárních ruptur, drúz, angioidních pruhů, chronických odchylek pigmentového epitelu a neuroepitelu atd..

Drusen jsou akumulace metabolitů mezi pigmentovým epitelem a Bruchovou membránou. Způsobují mikrooddělení pigmentového epitelu, ze kterého se v průběhu času vyvinou fenestrované defekty pigmentového epitelu. Velké drúzy mohou blokovat fluorescenci v rané fázi angiografie, ale v arteriovenózní fázi se objevuje hyperfluorescence. U FAGD je obvykle detekováno více drusů než u oftalmoskopie.

Konečný defekt pigmentového epitelu na angiogramu poskytuje úplné prasknutí sítnice v makulární oblasti a při lamelárním ztenčení jsou zachovány vnější vrstvy sítnice a nedochází k depigmentaci a atrofii pigmentového epitelu. Válcovité zesílení sítnice podél okraje mezery, zaznamenané makulárními otvory, je jakýmsi oddělením pigmentového epitelu, které v arteriovenózní fázi způsobuje slabou fluorescenci..

Cystický edém makuly se na angiogramu odhalí uvolněním fluoresceinu z periferních retinálních kapilár obklopujících avaskulární zónu. Fluorescence se postupně šíří od středu k periferii edému a vyplňuje cystické dutiny, což je v pozdní fázi angiografie dobře definováno ve formě jakési růžice.

U centrální dysciformní chorioretinální dystrofie závisí angiografický obraz na stadiu a průběhu procesu. Oddělení pigmentového epitelu je jedním z prvních příznaků. Později choroidální cévy rostou do subretinálního prostoru s tvorbou subretinální neovaskulární membrány. V choroidální fázi angiografie je membrána kontrastována ve formě paprskového kola. V pozdějších fázích jsou podrobnosti neovaskulární membrány ztraceny, protože celá její zóna je intenzivně fluoreskující. Stěna nově vytvořené cévy se nestává bariérou pro fluorescein, který ji volně prochází. Ve fázi zjizvení jsou nově vytvořené cévy vyhlazeny a nahrazeny vláknitou tkání. Jsou detekovány defekty pigmentového epitelu a oblasti hypofluorescence v důsledku pigmentace a krvácení.

S dědičnými lézemi makulární oblasti (Stargardtova choroba) angiogram odhaluje jednobodové defekty pigmentového epitelu, což s progresí atrofie pigmentového epitelu vede k obrazu areolární centrální atrofie choroidu.

Sektorová forma přední ischemické neuropatie má zvláštní angiografický obraz: neporušená část zrakového nervu poskytuje normální fluorescenci a postižený sektor je v pozdní fázi angiografie kontrastován nebo vůbec není kontrastován. Studie choroidální cirkulace ukázala defekt plnění v sektoru odpovídající lokalizaci procesu.

Vícenásobné fluoresceinangiografické projevy vaskulárních lézí fundusu (diabetická retinopatie, trombóza centrální retinální žíly a jejích větví atd.) Vyžadují samostatné zvážení. Poukážeme pouze na to, že identifikace neproplachovaných oblastí sítnice (fokální kapilární okluze) je ve většině případů možná pouze u FAGD, protože právě tyto oblasti iniciují vývoj nově vytvořených cév a ty pak vedou k nevratným závažným komplikacím až po slepotu a smrt očí. Hodnotu FAGD je v těchto případech obtížné přeceňovat. Včasná laserová koagulace ve většině případů předchází vážným následkům.

Spolu s FAGD lze provést fluorescenční angiografii předního segmentu oka: duhovky, perilimbální sítě a cév spojivky. Můžete tedy získat další informace o cévních změnách v cévních onemocněních oka (obr. 1-19, 1-19a, 1-20).

Vývoj metody FAGD je spojen s touhou po jejím technickém zdokonalení. Použití stereoseparátoru vám umožní získat stereangiogram, který lze použít k posouzení trvanlivosti patologického zaostření.

V posledních letech se rychle rozvíjejí systémy pro angiografický výzkum a systémy pro zpracování digitálního obrazu. Byla použita nová generace oftalmologických přístrojů: fundus kamera PP-450 se základním systémem BA5-420 od společnosti Zeiss (Německo), kamera IMAGE-net-640 od ​​společnosti Topkon (Japonsko), systém SARI TM společnosti ECOM LLP (Rusko). Neustálá registrace průchodu barviva na monitoru a možnost následného počítačového zpracování videozáznamu významně zvyšují množství přijímaných informací..

Kvantifikace propustnosti hematoencefalické bariéry pomocí fluoresceinu jako indikátoru (fluorofotometrie) je velmi slibná..

Ke studiu choroidální cirkulace je vhodné použít jako barvivo indokyaninovou zeleň. Je vzrušený a vyzařuje v infračervené oblasti, přičemž eliminuje stínící účinek pigmentového epitelu.

Zajímavá data byla získána s fluorescenční angiografií předního segmentu oka, zejména perilimbální zóny, s iridoangiografií.

Fluorescenční angiografie tak umožnila přejít od statického pozorování klinického obrazu onemocnění k dynamické analýze vlastností mikrocirkulačních poruch, které mají revoluční účinek na studium patogeneze chorob fundusu, jejich diagnostiku a léčbu..