Blue Flower

Большинство злокачественных опухолей простаты обнаруживаются по итогам скрининга. Это значит, что их находят либо по результатам анализа крови на простатический специфический антиген (ПСА), либо по результатам пальцевого ректального исследования (ПРИ). Рак простаты первой или второй стадии обычно не вызывает никаких симптомов, однако при более тяжелом заболевании поводом к назначению диагностических процедур нередко служат характерные симптомы патологии.

Если по результатам скрининга или по вашим симптомам врач заподозрил, что у вас рак простаты, вам потребуется диагностика. Если изначально вы обратились к терапевту или семейному врачу, впоследствии вас направят к урологу – врачу, специализирующемуся на заболеваниях органов мочеполовой системы (включая простату).

Точный диагноз ставят только после биопсии предстательной железы (см. ниже).

История болезней и физический осмотр

Если врач заподозрит, что у вас рак простаты, он расспросит вас о симптомах, включая проблемы с мочеиспусканием или нарушения половой функции, и уточнит, сколько времени прошло с момента их появления. Вас также попросят рассказать о потенциальных факторах риска, включая семейную историю болезней.

Врач произведет физический осмотр. При подозрении на рак простаты дополнительно проводится пальцевое ректальное исследование (ПРИ), во время которого врач вводит в прямую кишку палец в перчатке, смазанный лубрикантом, и ощупывает простату на наличие патологических уплотнений. Если у вас действительно рак, ПРИ поможет приблизительно определить степень поражения простаты (с одной или с обеих сторон) и ближайших тканей. Возможно, врач также осмотрит другие части тела.

После осмотра вам назначат дополнительные диагностические процедуры.

Анализ крови на ПСА

Простатический специфический антиген (ПСА) – это белок, производимый клетками предстательной железы (и здоровыми, и злокачественными). ПСА преимущественно содержится в сперме, однако небольшой объем этого вещества присутствует и в крови.

При подозрении на рак простаты

Анализ крови на ПСА в основном назначают в рамках скрининга на рак простаты при отсутствии симптомов. Это также один из первых анализов, показанных мужчинам с потенциальными симптомами рака предстательной железы.

Уровень ПСА в крови измеряется в нанограммах на миллилитр (нг/мл). Вероятность того, что у вас рак простаты, повышается прямо пропорционально повышению уровня ПСА, однако этот анализ не позволяет с точностью диагностировать раковую опухоль простаты или отсутствие таковой. Большинство врачей полагают, что уровень ПСА в 4 нг/мл и выше можно считать достаточным основанием для проведения более углубленной диагностики. Некоторые специалисты, впрочем, назначают дополнительные диагностические процедуры и при меньших показателях – например, при 2,5 или 3 нг/мл.

  • У большинства мужчин, не страдающих раком простаты, уровень ПСА в крови не превышает 4 нг/мл. Тем не менее, показатель ниже 4 нг/мл не является гарантией того, что мужчина не болеет раком простаты.
  • По статистике, один из четырех мужчин с уровнем ПСА между 4 и 10 нг/мл (так называемый "пограничный интервал") страдает раком простаты.
  • При уровне ПСА более 10 нг/мл вероятность того, что у пациента рак простаты, превышает 50%.

Высокий уровень ПСА служит показанием к дополнительной диагностике и проверке на рак простаты.

После постановки диагноза

Анализ на уровень ПСА могут назначить и в том случае, если у вас уже диагностировали рак предстательной железы.

Сразу же после постановки диагноза результаты анализа на уровень ПСА комбинируют с итогами физического осмотра и данными о степени злокачественности опухоли (полученными в результате биопсии, описанной ниже). Оценив все полученные сведения, врач решает вопрос о назначении дополнительных диагностических процедур, включая КТ или сцинтиграфию скелета.

Уровень ПСА позволяет определить стадию рака. Стадия, в свою очередь, влияет на выбор методов лечения, так как некоторые способы борьбы с болезнью (включая хирургическое вмешательство и лучевую терапию) не помогают пациентам с метастатическим раком простаты.

По уровню ПСА также можно оценить эффективность назначенной терапии. Наблюдая за изменениями этого показателя, врачи определяют, не рецидивировал ли рак после лечения.

Биопсия простаты

Если по итогам анализа крови на ПСА, ПРИ или иной процедуры можно заподозрить, что у вас рак простаты, вам, скорее всего, назначат биопсию.

Биопсия – это процедура, во время которой врач извлекает небольшие образцы тканей простаты для последующего изучения под микроскопом. Пункционная биопсия – это основной метод диагностики рака предстательной железы. Процедуру, как правило, проводит уролог.

Во время биопсии врач осматривает простату при помощи таких визуализирующих технологий, как трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) или МРТ. Иногда технологии ТРУЗИ и МРТ применяются в комбинации (см. ниже). Врач быстро вводит тонкую, полую иглу внутрь предстательной железы. Игла вводится либо через стенку прямой кишки (трансректальная биопсия), либо через кожу между мошонкой и анальным отверстием (трансперинеальная биопсия). Удаляя иглу, врач одновременно извлекает маленький образец тканей простаты в форме цилиндра. Процедуру повторяют несколько раз. Большинство специалистов берут около 12 образцов из разных частей простаты.

Хотя по описанию процедура кажется болезненной, забор тканей каждый раз приносит лишь кратковременный дискомфорт, так как врач пользуется особым инструментом, снабженным пружиной. Прибор позволяет ввести и удалить иглу за доли секунды. Перед проведением биопсии большинство врачей колют в область предстательной железы местный анестетик. Возможно, вы захотите уточнить у врача, планируется ли в вашем случае местная анестезия.

Биопсия как таковая занимает около 10 минут. Процедуру обычно проводят в кабинете врача. Перед биопсией вам, скорее всего, назначат антибиотики. Чтобы снизить риск инфицирования, антибиотики нужно будет принимать еще в течение 1-2 дней после забора тканей.

В течение нескольких дней после процедуры пациенты жалуются на болезненность в области простаты и отмечают, что в моче появилась кровь. У некоторых людей открывается легкое ректальное кровотечение, в особенности характерное для тех, кто страдает геморроем. Многие мужчины замечают, что сперма окрасилась кровью или приобрела ржавый цвет. Этот побочный эффект иногда сохраняется на несколько недель после биопсии, однако в целом его длительность зависит от того, насколько часто у вас происходит эякуляция.

Получение результатов биопсии

Образцы тканей, извлеченные в ходе биопсии, поступают в лабораторию. Эксперты изучают ткани под микроскопом и проверяют, содержатся ли в них злокачественные клетки. Результаты (в форме отчета о цитологическом исследовании) можно получить через 1-3 дня. Иногда приходится ждать чуть дольше. Результаты бывают следующими:

  • Положительные. В образцах тканей обнаружены злокачественные клетки.
  • Отрицательные. Злокачественные клетки в образцах тканей отсутствуют.
  • Подозрение на патологию. Специалисты обнаружили признаки заболевания, однако его природа на данный момент не установлена. (Различные варианты таких результатов рассмотрены ниже.)

Отрицательный результат биопсии

Если биопсия дала отрицательные результаты (то есть, эксперты не обнаружили злокачественных клеток в образцах тканей), а уровни ПСА и другие показатели не свидетельствуют о высоком риске развития рака простаты, дополнительная диагностика вам, скорее всего, не понадобится. Возможно, врач назначит повторный анализ на ПСА и пальцевое ректальное исследование на более позднюю дату.

С другой стороны, забор множества образцов не гарантирует точного результата: если ни одна из биопсийных игл не проникла внутрь скопления злокачественных клеток, раковая опухоль может остаться недиагностированной. Такой результат называется ложноотрицательным. Если врач все еще подозревает, что у вас рак простаты (например, потому, что у вас очень высокий уровень ПСА), вам могут порекомендовать:

  • Дополнительные лабораторные анализы (крови, мочи, биопсийного материала). Иногда рак простаты диагностируют по итогам дополнительных процедур. Пациентам назначают определение индекса здоровья простаты (PHI), анализ 4Kscore, анализы на PCA3 (например, Progensa) и тестирование методом ConfirmMDx.
  • Повторную биопсию простаты. Врач либо возьмет дополнительные образцы тканей с тех частей простаты, которые не подверглись биопсии в первый раз, либо воспользуется такими технологиями визуализации, как МРТ, чтобы установить местонахождение всех патологически выглядящих участков.

Степень злокачественности рака простаты (индекс Глисона и классификация по группам)

Если рак простаты обнаружили в результате биопсии, ему присвоят определенную степень злокачественности. Степень злокачественности зависит от того, насколько аномально раковые клетки выглядят под микроскопом. Наиболее злокачественные клетки совсем не похожи на здоровые. Опухоли, состоящие из таких клеток, быстро растут и чаще распространяются по организму. Степень злокачественности рака простаты можно описать двумя способами.

Индекс Глисона

Шкала Глисона используется в медицине уже много лет. Она помогает установить степень злокачественности рака простаты в зависимости от того, насколько ткани опухоли похожи на здоровые ткани предстательной железы.

  • Если опухолевые ткани очень похожи на здоровые, раку присваивают 1 степень злокачественности.
  • Если опухолевые ткани совсем не похожи на здоровые, раку присваивают 5 степень злокачественности.
  • Вторую, третью или четвертую степень злокачественности раку присваивают в том случае, если характеристики опухолевых клеток находятся в промежутке между этими пределами.

Почти все опухоли простаты имеют 3, 4 или 5 степень злокачественности; степени 1 и 2 используются редко.

Так как на разных областях одного и того же новообразования простаты нередко выявляются разные степени злокачественности, показатель присваивают двум областям, составляющим наибольшую часть раковой опухоли. Две степени складывают и получают индекс Глисона, или сумму Глисона.

Первая цифра в сумме – это степень злокачественности, наиболее часто встречающаяся в границах опухоли. К примеру, если индекс Глисона записывают как 3+4=7, это значит, что большей части опухоли присвоена 3 степень злокачественности, а меньшей – 4. Цифра 7 – это итоговый индекс Глисона, полученный путем сложения двух основных показателей.

Индекс Глисона почти всегда базируется на оценке двух областей, составляющих наибольшую часть опухоли. Исключения делаются в тех случаях, когда по итогам биопсии выявляется множество высокозлокачественных участков или когда большая часть опухоли имеет три степени злокачественности, включая высокозлокачественный рак. В подобных ситуациях индекс Глисона модифицируют таким образом, чтобы он отражал агрессивность (быстрый рост) новообразования.

В теории индекс Глисона может варьироваться между 2 и 10, однако показатели ниже 6 используются редко.

На основании индекса Глисона опухоли простаты часто делят на три группы:

  • Опухоли с индексом Глисона 6 и ниже называются высокодифференцированными, или низкозлокачественными.
  • Опухоли с индексом Глисона 7 называются умеренно-дифференцированными, или среднезлокачественными.
  • Опухоли с индексом Глисона от 8 до 10 называются низкодифференцированными, или высокозлокачественными.

Классификация по группам

В последние годы врачи обнаружили, что индекс Глисона не всегда помогает полностью описать степень злокачественности рака. Дело в том, что:

  • Результаты лечения рака простаты можно разделить более, чем на три группы. К примеру, при опухолях с индексом Глисона 3+4=7 прогноз обычно благоприятнее, чем при опухолях с индексом Глисона 4+3=7. Кроме того, рак с индексом Глисона 8 считается менее опасным, чем рак с индексом Глисона 9 или 10.
  • Пациенты нередко путаются, получая свою сумму Глисона. К примеру, если у пациента опухоль с индексом Глисона 6, он может предположить, что его рак вписывается в средние показатели (в теории варьирующиеся от 2 до 10), хотя на самом деле новообразования с индексом 6 – это наименее опасные из всех злокачественных опухолей простаты, встречающихся в медицинской практике. Пациент, неправильно интерпретирующий шкалу Глисона, может счесть, что его рак склонен к более быстрому росту и распространению. Такое недопонимание, в свою очередь, может повлиять на его решение о выборе методов лечения.

По этим причинам врачи разработали группы степеней злокачественности, варьирующиеся от 1 (рак, наименее склонный к быстрому росту и распространению) до 5 (рак, наиболее склонный к быстрому росту и распространению):

  • 1 группа по степени злокачественности – индекс Глисона 6 (или ниже);
  • 2 группа по степени злокачественности – индекс Глисона 3+4=7;
  • 3 группа по степени злокачественности – индекс Глисона 4+3=7;
  • 4 группа по степени злокачественности – индекс Глисона 8;
  • 5 группа по степени злокачественности – индекс Глисона 9-10.

Вполне вероятно, что со временем классификация по группам полностью заменит шкалу Глисона, однако в настоящее время в отчете о гистологическом исследовании можно обнаружить любой из этих показателей (или оба одновременно).

Прочие данные, содержащиеся в отчете о гистологическом исследовании

Помимо степени злокачественности рака (если таковой обнаружен), отчет о гистологическом исследовании часто содержит следующие сведения о патологии:

  • количество биопсийных образцов, пораженных раком (к примеру, "7 из 12");
  • процентное соотношение злокачественных клеток в каждом образце;
  • правосторонняя, левосторонняя или двусторонняя локализация рака (раковые клетки могут находиться в правой или левой половине простаты, а также с обеих ее сторон).

Подозрение на рак

Иногда специалисты, изучающие клетки простаты, отмечают, что они не выглядят ни злокачественными, ни полностью здоровыми.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). При ПИН клетки простаты изменяются внешне, но не врастают в здоровые части органа (как это делают раковые клетки). ПИН часто делят на две группы:

  • ПИН низкой степени. Клетки простаты внешне кажутся почти нормальными.
  • ПИН высокой степени. Клетки простаты внешне кажутся скорее патологическими.

У многих мужчин в достаточно раннем возрасте развивается простатическая интраэпителиальная неоплазия низкой степени. Считается, что такая патология не влияет на риск развития рака простаты. Если по результатам биопсии у пациента обнаружили ПИН низкой степени, ему дадут те же рекомендации, что и при отсутствии нарушений.

Если по результатам биопсии у пациента обнаружили ПИН высокой степени, можно заподозрить, что со временем мужчина заболеет раком простаты. По этой причине пациентам с ПИН высокой степени назначают тщательное наблюдение и повторную биопсию простаты (либо лабораторные анализы, позволяющие выявить скрытый рак: определение индекса здоровья простаты (PHI), анализ 4Kscore, анализы на PCA3 (например, Progensa) или тестирование по методу ConfirmMDx). Все это в первую очередь относится к ПИН высокой степени, выявленной в разных частях простаты (мультифокальная ПИН высокой степени), а также к тем ситуациям, когда в ходе биопсии не удается взять образцы из всех частей простаты.

Атипическая мелкоацинарная пролиферация (АМАП). Эту патологию также называют гландулярной атипией или атипической гландулярной пролиферацией. В некоторых случаях специалисты просто указывают "подозрение на рак". Все это означает, что под микроскопом клетки в основном выглядят как злокачественные, однако их слишком мало для постановки точного диагноза. Если в отчете о гистологическом исследовании упоминается любой из вышеперечисленных терминов, существует немалая вероятность того, что в предстательной железе уже содержатся раковые клетки. По этой причине большинству пациентов назначают повторную биопсию. Процедура проводится в первые несколько месяцев после первичной биопсии.

Пролиферативная воспалительная атрофия (ПВА). При ПВА клетки простаты уменьшаются в размере, а в области, из которой их извлекли, наблюдаются признаки воспаления. ПВА – это не рак, однако исследователи полагают, что в некоторых случаях пролиферативная воспалительная атрофия либо приводит к развитию ПИН высокой степени, либо напрямую вызывает рак предстательной железы.

Генетическое тестирование при раке простаты

В последнее время врачи рекомендуют некоторым мужчинам с раком простаты тестирование на определенные наследственные генетические мутации. Тестирование предлагают либо при подозрении на семейный раковый синдром (например, синдром Линча или мутацию в гене BRCA), либо при раке простаты высокого риска, либо при метастазах в других внутренних органах. Проконсультируйтесь с врачом и узнайте подробнее о потенциальных преимуществах, недостатках и ограничениях такого тестирования.

Визуализирующие исследования при раке простаты

Различные технологии визуализации позволяют создавать снимки внутренних органов при помощи рентгеновского излучения, магнитных волн, звуковых волн или радиоактивных веществ. Вам могут назначить как одну, так и несколько процедур. Визуализирующие исследования преследуют несколько целей:

  • проверить предстательную железу на наличие опухоли;
  • дать врачу возможность осматривать простату во время определенных процедур (например, в ходе биопсии простаты или во время лечения);
  • проверить, не распространился ли рак простаты в другие части тела.

Врачебные рекомендации зависят от обстоятельств. К примеру, биопсию простаты обычно проводят одновременно с трансректальным УЗИ (ТРУЗИ) и/или МРТ, так как эти техники облегчают забор тканей. Если у вас уже диагностировали рак простаты, визуализирующее исследование вам, скорее всего, назначат для того, чтобы проверить, не распространился ли рак в другие внутренние органы. (При нормальных результатах пальцевого ректального исследования, низком уровне ПСА и низком индексе Глисона дополнительную диагностику, как правило, не назначают, так как вероятность распространения рака по организму очень невелика.)

При подозрении на рак простаты пациентам чаще всего назначают следующие визуализирующие исследования:

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ)

В ходе процедуры врач обрабатывает лубрикантом небольшой датчик шириной с палец и вводит его внутрь прямой кишки пациента. Датчик генерирует звуковые волны, которые проникают в предстательную железу и создают эхо-сигналы. Датчик принимает эхо-сигналы, а компьютер превращает их в черно-белое изображение простаты.

Процедура занимает менее 10 минут и проводится в кабинете врача или в амбулаторной клинике. Вы почувствуете давление в тот момент, когда врач введет датчик, однако боли быть не должно. В некоторых случаях трансректальное УЗИ проводят под местной анестезией.

ТРУЗИ назначают в следующих ситуациях:

  • Эта технология позволяет обнаружить подозрительные участки простаты при патологических результатах пальцевого ректального исследования или анализа на уровень ПСА (следует, впрочем, иметь в виду, что ТРУЗИ не распознает некоторые раковые опухоли).
  • Трансректальное УЗИ, назначенное с целью визуализации простаты в ходе биопсии, помогает вводить иглы в нужные области предстательной железы.
  • Трансректальное УЗИ позволяет установить размер простаты и впоследствии определить плотность ПСА.
  • Эту процедуру также назначают с целью визуального контроля при брахитерапии (внутренней лучевой терапии) или криотерапии.

Инновационные формы ТРУЗИ, включая цветную ультразвуковую допплерографию, в определенных ситуациях могут оказаться еще более эффективными.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ – это применение радиоволн и мощных магнитов с целью создания подробных изображений мягких тканей в организме человека. Снимки МРТ дают ясное представление о состоянии простаты и ближайших структур. Для еще большей детализации изображений некоторым пациентам перед процедурой делают внутривенную инъекцию контрастного материала – гадолиния.

МРТ назначают в следующих ситуациях:

  • С помощью МРТ можно проверить, нужна ли мужчине с патологическими результатами скрининга или характерными симптомами рака простаты биопсия. В таких ситуациях пациентам чаще всего рекомендуют пройти мультипараметрическую магнитно-резонансную томографию. Мультипараметрическая МРТ описана ниже.
  • Если планируется биопсия простаты, с помощью МРТ можно определить местонахождение подозрительных участков и направить в них биопсийные иглы. Такая процедура называется фузионной биопсией. Ее проводят под контролем МРТ и УЗИ.
  • Во время биопсии МРТ помогает направлять иглы внутрь предстательной железы.
  • МРТ, назначенная после постановки диагноза, позволяет определить стадию (степень распространения) рака. По снимкам можно понять, распространился ли рак за пределы простаты и внедрился ли в семенные пузырьки или другие структуры. Этот момент играет ключевую роль в выборе способов лечения. Если рак простаты диагностировали впервые, и прочие показатели не свидетельствуют о тяжелом заболевании, МРТ обычно не назначают.

Для повышения точности МРТ внутрь прямой кишки иногда вводят специальный зонд – эндоректальную катушку. Использование эндоректальной катушки может вызвать дискомфорт. При необходимости процедура проводится под седацией.

Мультипараметрическая МРТ. Эта инновационная техника магнитно-резонансной томографии обеспечивает усовершенствованную визуализацию потенциальных островков раковых клеток. По снимкам можно понять, насколько быстро опухоль будет расти и развиваться. Кроме того, по полученным изображениям врачи определяют, распространился ли рак за пределы простаты и образовал ли он метастазы в отдаленных внутренних органах. Во время процедуры проводится стандартная МРТ, обеспечивающая визуализацию анатомических особенностей простаты. Для того, чтобы оценить прочие показатели здоровья простаты, врачи дополнительно проводят по меньшей мере один сеанс МРТ другого типа (так, пациенту могут назначить диффузно-взвешенную МРТ, МРТ с динамическим контрастированием или магнитно-резонансную спектроскопию). Сравнивая результаты разных процедур, врачи определяют точное местонахождение патологических тканей.

Фузионная биопсия простаты под контролем МРТ и УЗИ. В рамках данного метода снимок МРТ делают за несколько дней или недель до биопсии. По снимку определяют местонахождение патологических тканей простаты. Во время биопсии применяется технология ТРУЗИ. Специальная компьютерная программа объединяет снимки МРТ и ТРУЗИ и выводит получившееся изображение на экран. В результате врач производит забор тканей со всех подозрительных участков, выявленных при помощи визуализирующих технологий.

Сцинтиграфия скелета

Когда рак простаты начинает распространяться по организму, он в первую очередь внедряется в кости. Сцинтиграфия скелета позволяет проверить, содержатся ли в костях злокачественные клетки.

Перед процедурой пациенту колют небольшую дозу слаборадиоактивного материала. Радиоактивное вещество скапливается в пораженных фрагментах кости по всему организму. Особая камера распознает радиоактивные участки и создает изображение скелета.

По результатам остеосцинтиграфии можно заподозрить, что рак распространился в кости, однако для постановки точного диагноза требуются дополнительные процедуры: обычная рентгенография, КТ, МРТ или – в ряде случаев – биопсия костной ткани.

Компьютерная томография (КТ)

КТ – это применение рентгеновского излучения с целью создания подробных снимков внутренних органов в поперечном разрезе. Если рак диагностировали впервые и он, по всей видимости, ограничен пределами простаты (по итогам пальцевого ректального исследования, анализа на уровень ПСА и подсчета индекса Глисона), КТ обычно не назначают. Тем не менее, по снимку можно проверить, распространился ли рак в ближайшие лимфатические узлы. Если рак простаты рецидивировал после лечения, КТ поможет понять, врастает ли опухоль в другие органы или структуры таза.

Если необходимо осмотреть собственно предстательную железу, большинству пациентов назначают магнитно-резонансную, а не компьютерную томографию.

Биопсия лимфоузлов

Биопсию лимфоузлов также называют лимфодиссекцией или лимфаденэктомией. Врач удаляет один или несколько лимфоузлов и проверяет их на наличие злокачественных клеток. Это нетипичная процедура для диагностики рака простаты. Тем не менее, ее могут назначить для того, чтобы проверить, распространилась ли патология в ближайшие лимфоузлы.

Биопсия во время операции, назначенной в рамках лечения рака простаты

Если существует относительно высокая вероятность того, что рак мог распространиться по организму (такую вероятность оценивают по уровням ПСА и индексу Глисона), в ходе операции хирург удалит не только предстательную железу, но и ближайшие тазовые лимфоузлы. Такая хирургическая процедура называется радикальной простатэктомией.

Лимфоузлы и простату отправляют на лабораторное исследование. Результаты исследования можно получить через несколько дней после операции.

Биопсия лимфоузлов как отдельная процедура

Отдельная биопсия лимфоузлов проводится редко. Ее могут назначить в том случае, если пациент не планирует ложиться на радикальную простатэктомию (а планирует, к примеру, лечиться методом лучевой терапии), но при этом врачу необходимо убедиться в том, что в лимфоузлах не содержится раковых клеток.

Чаще всего такая процедура проводится в форме игольной биопсии. Пользуясь снимком МРТ или КТ, врач пропускает длинную, полую иглу через кожу в нижней части живота и вводит ее в увеличенный лимфоузел. Перед введением иглы нужную область обезболивают при помощи местного анестетика. Образец тканей, извлеченный в ходе процедуры, отправляют в лабораторию, где специалисты проверяют его на наличие раковых клеток.