Blue Flower

Лучевая терапия – это применение высокомощного излучения или заряженных частиц с целью уничтожения раковых клеток. В зависимости от стадии рака простаты и других факторов лучевую терапию назначают:

  • в качестве первичной терапии низкозлокачественной опухоли, ограниченной пределами простаты. Показатели успешного избавления от патологии в данном случае приблизительно аналогичны показателям излечения в результате радикальной простатэктомии;
  • в качестве первичного лечения (в комбинации с гормональной терапией) рака, распространившегося за пределы простаты и внедрившегося в соседние ткани;
  • в случае неполного удаления или послеоперационного местного рецидива;
  • при метастатическом раке с целью контроля заболевания и предотвращения или облегчения симптомов.

Виды лучевой терапии

В лечении рака простаты применяются следующие виды облучения:

  • дистанционная лучевая терапия;
  • брахитерапия (внутренняя лучевая терапия).

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)

При ДЛТ пучки излучения поступают в предстательную железу из внешнего аппарата. Данная методика позволяет полностью вылечить рак простаты первой или второй стадии. Если рак распространился в определенный участок кости, дистанционное облучение облегчает боль и другие симптомы костных метастазов.

Большинство пациентов посещают амбулаторный центр лучевой терапии пять дней в неделю. Курс облучения длится минимум несколько недель (продолжительность терапии зависит от показаний). Сеансы напоминают рентгенографию. Во время лучевой терапии применяется более мощная радиация, чем во время рентгенографии, однако процедура, как правило, является безболезненной. Каждый сеанс длится всего лишь несколько минут, однако подготовка к процедуре и принятие правильного положения занимают больше времени.

Новейшие техники ДЛТ обеспечивают высокую точность при наведении излучения на опухоль. Благодаря этому врачи не только направляют на опухоль увеличенные дозы радиации, но и оберегают ближайшие здоровые ткани от лишних повреждений.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

3D-CRT – это техника, в рамках которой производится высокоточное картирование предстательной железы при помощи специальных компьютеров. После этого пучкам излучения придают определенную форму. Они поступают к простате с нескольких направлений, в результате чего здоровые органы и ткани получают минимум повреждений.

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ)

ЛТМИ – это усовершенствованная разновидность 3D-конформной лучевой терапии и самая популярная техника дистанционного облучения при раке простаты. Во время процедуры аппарат, управляемый компьютером, вращается вокруг пациента и облучает злокачественную опухоль. Данная техника позволяет не только придать пучкам излучения определенную форму и направить их на опухоль под несколькими углами, но и изменить интенсивность (мощность) радиации таким образом, чтобы здоровые ткани не так сильно пострадали от облучения. В результате злокачественное новообразование получает более высокую дозу радиации.

Некоторые аппараты лучевой терапии имеют встроенные сканеры для визуализации органов и тканей. Инновационная технология – лучевая терапия под визуальным контролем – помогает врачам устранить малейшие погрешности при наведении излучения на раковую опухоль. Непосредственно перед сеансом врачи получают снимки простаты и настраивают оборудование соответствующим образом. Высокоточное облучение опухоли предотвращает некоторые побочные эффекты радиотерапии.

Одна из разновидностей ЛТМИ называется ротационной терапией с модуляцией объема излучения (VMAT). При VMAT облучение осуществляется за считанные минуты, так как аппарат, вращающийся вокруг тела пациента, генерирует радиацию очень быстро. Несмотря на большее удобство для пациента, VMAT обладает приблизительно такой же эффективностью, что и обычная ЛТМИ.

Стереотаксическая лучевая терапия тела (СЛТТ)

При СЛТТ применяются инновационные техники визуализации, позволяющие доставлять повышенные дозы облучения к определенному участку – например, к предстательной железе. Так как СЛТТ является высокодозной терапией, курс лечения длится всего лишь несколько дней.

СЛТТ часто называют по маркам аппаратов, генерирующих излучение. Это гамма-нож, икс-нож, кибер-нож и Клинак.

Основное преимущество СЛТТ перед ЛТМИ заключается в том, что лечение занимает меньше времени (несколько дней вместо нескольких недель). Побочные эффекты, впрочем, приблизительно одинаковы. Более того: некоторые ученые полагают, что СЛТТ чаще вызывает тяжелые побочные эффекты по сравнению с ЛТМИ.

Протонная лучевая терапия

Протонная лучевая терапия – это воздействие на опухоль заряженными частицами (протонами), а не рентгеновским излучением. В отличие от рентгеновских лучей, высвобождающих энергию и до, и после достижения цели, протоны высвобождают энергию только после того, как пройдут определенное расстояние. Соответственно, заряженные частицы наносят минимальный вред тем тканям, через которые они проходят по пути к простате. В теории протонная терапия позволяет доставить к пораженному органу высокую дозу радиации и при этом сберечь окружающие его здоровые ткани. Протонное излучение направляют на опухоль теми же способами, которые используются при 3D-CRT и ЛТМИ.

Хотя в теории протонная терапия должна быть более эффективной, чем рентгеновское излучение, ученые пока не могут это доказать. В настоящее время протонная терапия не является повсеместно доступной услугой. Аппараты для создания протонов стоят очень дорого, и не все медицинские центры могут позволить себе такое оборудование. Кроме того, протонная терапия не всегда входит в программу медицинского страхования.

Возможные побочные эффекты дистанционной лучевой терапии

Одни побочные эффекты ДЛТ похожи на послеоперационные осложнения, другие характерны только для облучения.

Проблемы с кишечником. Радиация раздражает прямую кишку и вызывает патологию под названием "лучевой проктит". Лучевой, или радиационный, проктит, в свою очередь, приводит к диарее (иногда с кровью) и подтеканию стула. Большинство таких нарушений со временем проходит, однако в редких случаях нормальная функция кишечника не восстанавливается. Чтобы облегчить побочные эффекты, необходимо придерживаться особой диеты во время лучевой терапии. Такая диета урежает позывы к опорожнению кишечника. Иногда на время сеанса в прямую кишку помещают специальный прибор, похожий на баллон. Он ограничивает моторику кишечника.

Проблемы со стороны мочевыводящих путей. Радиация раздражает мочевой пузырь и иногда вызывает нарушение под названием "лучевой цистит". Пациент чаще мочится, страдает от жжения во время мочеиспускания и/или замечает, что в моче появилась кровь. Проблемы со стороны мочевыводящих путей обычно проходят со временем. У некоторых мужчин, впрочем, они остаются на всю жизнь.

Иногда после лечения развивается недержание мочи. Это значит, что работа мочевого пузыря не поддается контролю. Некоторые пациенты жалуются на подтекание мочи. Существуют разные уровни и виды недержания. В целом, этот побочный эффект чаще возникает после хирургической операции, чем после курса лучевой терапии. Риск поначалу сравнительно мал, однако вероятность развития недержания повышается с каждым годом в течение нескольких лет после завершения курса.

В редких случаях развивается стриктура уретры. Это нарушение, при котором уретра (трубка, отвечающая за выведение мочи из организма) сужается настолько сильно, что просвет может исчезнуть полностью. Пациентам со стриктурой уретры показано дополнительное лечение.

Проблемы с эрекцией, включая импотенцию. Показатели развития импотенции спустя несколько лет после лечения не зависят от того, каким способом пациент боролся с раком простаты. И хирургическое вмешательство, и лучевая терапия в этом плане приводят к приблизительно одинаковым результатам. Проблемы с эрекцией обычно не возникают сразу же после окончания курса облучения. Они медленно развиваются с течением времени. Этим лучевая терапия отличается от хирургического вмешательства – после операции импотенция наступает сразу, хотя в некоторых случаях состояние больного постепенно улучшается.

Чем старше пациент, тем больше вероятность того, что после операции или лучевой терапии у него возникнут проблемы с эрекцией. Существует несколько способов борьбы с эректильной дисфункцией. Многие пациенты принимают лекарственные препараты.

Усталость. Лучевая терапия нередко вызывает усталость. Иногда самочувствие пациента улучшается только через несколько недель или месяцев после окончания курса.

Лимфостаз. Лимфоузлы обеспечивают отток жидкости из разных частей тела по направлению к сердцу. Если лимфоузлы в области простаты пострадали в результате облучения, в нижних конечностях или гениталиях постепенно скапливается лишняя жидкость. В таких ситуациях пациенты жалуются на опухание и боль. При лимфостазе назначают физическую терапию, однако патология не всегда проходит полностью.

Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия)

Брахитерапия (имплантация радиоактивных семян, или интерстициальная лучевая терапия) – это использование радиоактивных имплантатов, или "семян". Размер одного имплантата не превышает размера рисового зернышка. "Семена" помещают напрямую в предстательную железу.

В качестве отдельного метода лечения брахитерапию обычно назначают только при медленнорастущих (низкозлокачественных) опухолях простаты первой или второй стадии.

Комбинация брахитерапии и дистанционной лучевой терапии может быть показана при повышенном риске разрастания опухоли за пределы простаты.

Применение брахитерапии ограничивается и некоторыми другими факторами. Если мужчина перенес трансуретральную резекцию (ТУР) простаты или жалуется на проблемы со стороны мочевыводящих путей, брахитерапия может вызвать у него новые нарушения мочеиспускания. Кроме того, брахитерапия не всегда помогает мужчинам с крупными предстательными железами, так как размер пораженного органа может препятствовать установлению имплантатов во все нужные участки. В таких случаях врачи иногда назначают пациентам несколько месяцев гормональной терапии, направленной на уменьшение простаты.

Имплантация радиоактивных семян производится под визуальным контролем. Для этого используются такие технологии, как трансректальное УЗИ, КТ или МРТ. Специальные компьютерные программы высчитывают необходимую дозу облучения.

Различают два вида брахитерапии, показанной при раке простаты. Обе процедуры проводятся в операционной либо под спинальной анестезией (при которой немеет нижняя половина тела), либо под общей анестезией (при которой пациент погружается в бессознательное состояние). Пациенты, как правило, остаются в больнице на ночь. Брахитерапию назначают как отдельно, так и в комбинации с дистанционной лучевой терапией. В последнем случае дозы дистанционного облучения уменьшают.

Перманентная брахитерапия, или брахитерапия с низкой мощностью дозы (LDR)

При перманентной брахитерапии шарики (семена) радиоактивного материала (такого, как иод-125 или палладий-103) помещают внутрь тонких игл. Иглы направляют в область между мошонкой и анусом и вводят через кожу напрямую в предстательную железу. Имплантаты оставляют на месте, а иглы вынимают. Радиоактивные семена обеспечивают низкодозное облучение в течение нескольких недель или месяцев. Радиация при этом проходит очень маленькое расстояние, поэтому семена концентрируют большой объем облучения в ограниченной области. Такой подход позволяет уменьшить вред, наносимый ближайшим здоровым тканям.

Как правило, в простату устанавливают около 100 имплантатов, однако точное число семян зависит от размера пораженного органа. Так как семена очень маленькие, они почти никогда не доставляют дискомфорта. По этой причине по окончании их действия их просто оставляют внутри простаты.

Если вероятность того, что рак уже распространился за пределы простаты, достаточно велика (например, если у вас высокий индекс Глисона), вам могут назначить брахитерапию в комбинации с дистанционной лучевой терапией.

Временная брахитерапия, или брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR)

Эта техника применяется реже. Внутрь простаты помещают более мощные источники излучения. Врач направляет полые иглы в область между мошонкой и анусом и вводит их напрямую в простату. Через иглы пропускают полые нейлоновые трубки (катетеры). После этого иглы удаляют, однако катетеры остаются на месте. В катетеры вводят радиоактивный иридий-192 или цезий-137. Радиоактивный материал оставляют в простате на 5-15 минут. Как правило, за два дня проводится от 1 до 4 кратких процедур. Радиоактивный материал удаляют из простаты по окончании каждого сеанса лечения. После последнего сеанса удаляют не только иридий или цезий, но и катетеры. В течение недели после лечения некоторые пациенты отмечают, что область между мошонкой и анальным отверстием опухла, а моча приобрела красновато-коричневый цвет.

Возможные риски и побочные эффекты брахитерапии

Меры предосторожности. Если вам назначили перманентную брахитерапию (LDR), семена будут высвобождать небольшие объемы излучения в течение нескольких недель или месяцев. Несмотря на то, что радиация не распространяется на большие расстояния, в этот период врач, скорее всего, посоветует вам избегать общения с беременными женщинами и маленькими детьми. Если вы планируете путешествовать, попросите врача выдать вам документ о пройденном лечении. Дело в том, что защитные системы в аэропортах иногда улавливают низкие уровни радиации.

Кроме того, существует незначительный риск смещения (миграции) радиоактивных семян. Возможно, вас попросят тужиться при мочеиспускании в первую неделю после лечения – это позволит вывести незакрепленные радиоактивные семена. Существуют и другие меры предосторожности. Так, во время полового акта необходимо пользоваться презервативом. Обязательно следуйте всем рекомендациям лечащего врача. Бывали случаи, когда семена проникали в кровоток и попадали в другие внутренние органы, включая легкие. Тем не менее, такое происходит достаточно редко и, по-видимому, не сопровождается никакими осложнениями.

Эти меры предосторожности не относятся к брахитерапии с высокой мощностью дозы, так как технология HDR подразумевает, что источники радиации извлекаются из простаты после процедуры.

Проблемы с кишечником. Иногда брахитерапия раздражает прямую кишку и вызывает патологию под названием "лучевой проктит". Некоторые пациенты жалуются на боль в прямой кишке, жжение и/или диарею (в ряде случаев с кровотечением), однако тяжелые, долгосрочные побочные эффекты со стороны кишечника наблюдаются редко.

Проблемы со стороны мочевыводящих путей. Тяжелое недержание мочи (неспособность контролировать работу мочевого пузыря) не является распространенным побочным эффектом. Тем не менее, пациенты иногда жалуются на учащенные позывы к мочеиспусканию или другие симптомы, связанные с раздражением уретры – трубки, выводящей мочу из мочевого пузыря. Подобные явления усугубляются в первые недели после лечения, однако со временем состояние больных улучшается. В редких случаях наблюдается стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала вплоть до полного исчезновения его просвета), требующая катетеризации или хирургического вмешательства.

Проблемы с эрекцией. Одни ученые полагают, что пациенты, перенесшие брахитерапию, реже страдают от проблем с эрекцией. Другие считают, что эректильная дисфункция после брахитерапии встречается так же часто, как и после дистанционной лучевой терапии или операции. Вероятность восстановления половой функции зависит от возраста пациента и качества работы его половых органов до лечения.

Существует несколько способов борьбы с эректильной дисфункцией. Многие пациенты принимают лекарственные препараты.